邓锋 徐敏

摘要：综述了多方面原因导致危重患者应用重症血液净化技术治疗时出现体外循环凝血采取对应的护理方法，护理干预措施等内容，旨在为临床工作者应用重症血液净化技术治疗时减少体外循环凝血提供参考，延长血液净化治疗时间，提高患者愈后质量。

关键词：重症血液净化技术;体外循环凝血;护理

【中图分类号】R47  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2021）06-356-01

随着医学不断向前发展，对危重患者抢救要求越来越高，连续性血液净化治疗干预是危重症患者临床经常使用的治疗手段之一，可改善其病症[1]。重症血液净化技术作为危重患者重要抢救手段之一，对血液净化治疗管理要求也是越来越高，特别是对血液净化治疗时预防体外循环凝血的情况。危重患者应用重症血液净化技术治疗预防体外循环凝血，已经是我们摆在眼前必须面对的一个难题。

重症血液净化技术是将血液净化技术与重症医学的救治理论和监测技术结合起来，将患者的血 液引出体外并通过一种或几种净化装置，除去其中某些致病物质，从而达到治疗疾病和改善预后的目的。重症血液净化技术起源于肾脏替代治疗，但又有别于传统的肾脏替代治疗[2] 。

危重患者应用重症血液净化技术治疗导致体外循环凝血原因概括

危重患者应用重症血液净化技术治疗导致体外循环凝血原因有多方面：1.应用抗凝药物剂量不够。2.没有提前20-30分钟全身肝素化。3.追加抗凝药物时间间隔过长。4.临时血管通路引血不畅，导致CRRT机治疗中断。5.患者血容量不足，血压低导致引血不出。6.CRRT机器运行过程中报警没有及时排除，导致血液净化治疗中止。7.血液净化治疗血流速度过高，导致血流断断续续引起机器时不时报警等。这些因素或多或少都会给我们血液净化治疗带来一定的困难，会直接增加血液凝固的风险，血液凝固率会直线上升。

应用重症血液净化技术治疗预防体外循环凝血的护理方法

1.正确应用抗凝药物。遵医嘱予应用抗凝药物，在进行血液净化治疗前，提前进行全身血液肝素化。应用普通肝素抗凝时，注意观察患者出血情况，必要时遵医嘱应用鱼精蛋白药物。使用低分子肝素钙时，注意追加剂量，静脉压力情况，避免用药过量。应用枸橼酸钠抗凝时，根据治疗过程中监测血液凝血情况及时调整抗凝药物的用量。每2小时监测血钙情况，每4小时检查电解质及凝血功能情况，发现异常及时报告医生调整置换液配方。

2.尽量减少CRRT机报警，确保正常运行。减少建立临时血管通路的部位活动，以免引起血流不畅。注意要为患者保暖，及时更换置换液。机器出现报警时，马上进行处理。

3.保证血流通畅。给患者翻身时，时间不要太久，保护好管路，避免牵拉。患者烦躁时，可以适当应用镇静药物，减少置管部位活动，以免引起血流不畅。当镇静效果不佳时，可以考虑应用镇静镇痛药物或者是应用两联以上镇静药物。出现血流动力学不稳定时，及时应用血管活性药物控制好血压。

4.同时串联两个以上的透析器或吸附器时，做好充分预冲。联串吸除器或者是灌流器时，血液净化治疗时间尽量减少些。血液净化治疗抗凝药物应用，优先考虑应用枸橼酸钠抗凝。在2012年KDIG0的AKI指南[3]，对于CBP抗凝，如果患者没有枸橼酸钠抗凝禁忌证，建议局部使用枸橼酸钠而非肝素。

5.静脉输注药液时避免输注浓度高，不易代谢的药物。如脂肪乳、静脉高营养药液等，以免增加血液粘稠度，增加血液凝固的风险。

护理干预措施

对于影响危重患者应用重症血液净化技术治疗预防体外循环凝血，关键还是要了解病人病情及血液凝血功能情况。1.针对不同的病人选择不同的抗凝方案，在治疗过程中充分评估体外血液循环管路及透析器情况，做好预见性。也就是在行血液净化治疗过程中做好各种可能会影响治疗的护理，评估好血流，血管通路等情况，做到防微杜惭。2.密切关注血液检查结束，对有倾向变化的结束及时报告医生预见性调整。4.做好危重患者的护理管理，特别时液体的管理。3.加强对护理人员在血液净化知识方面的培训，特别是在CRRT机报警处理方面，不断提升护理人员的护理综合能力。

小结

危重患者应用重症血液净化技术治疗时预防体外循环凝血，从多方面原因以及在实际治疗中遇到的各种不确定情况，这些都是影响血液凝固的因素。诸多因素给在实际治疗中带来不可知的处理困难，特别是患者本身凝血功能比较差，以及烦躁不安的患者。正确选择抗凝方案，应用镇静药物，根据检查结果及时调整置换液配置，及时处理CRRT机在治疗过程中出现的报警，做好有效的静脉用药管理，这些都是能有效预防体外循环凝血的方法，也目前收到效果比较好的方法。随着临床上的不断实践，普通肝素、低分子肝素、阿加曲班等抗凝方式在肝素诱导性血小板减少症等不良反应中暴露出其局限性，局部枸橼酸抗凝以其降低出血风险的特点逐渐替代上述抗凝剂。枸橼酸钠通过鳌合子，抑制了参与凝血的级联反应的多个步骤，從而发挥抗凝作用，柠檬酸钙络合物经过滤器后部分丢失，在肝 脏、肌肉和肾皮质经过柠檬酸循环迅速代谢，将钙释放到患者的血液中[4]。从而达到体外循环的局部抗凝，不影响患者体内凝平衡，因此在高出血风险的患者中应用更安全。总之，如何更好地去预防危重患者应用重症血液净化技术治疗时出现体外循环凝血，采取有效的干预方法，还有待进一步的研究探讨。

参考文献：

[1].中国抗癌协会乳腺癌专业委员会.中国 抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2017年版）[J].中国癌症杂志，2017，27（09）： 20～84

[2]. 刘大为，杨荣利，陈秀凯，等.重症血液净化从理念到实践.中华医学杂志，2012，92：3169-3171.

[3].KHWAJA A.KDIG0 clinical practice guidelines for acute kidney injury[J].Nephron clin Pract，2012，120（4）：c179一 184.

[4].KIRWAN CJ，HUTcHISON R，GHABINA S，et a1.Implementa— tion of a Simplified Regional Citrate Anticoagulation Protocol for Post—Dilution Continuous Hemofiltration Using a Bicarbonate Buffered， Calcium Containing Re— placement Solution[J]. Blood Purif，2016，42（4）：349—355.

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