梁宗华

摘要：以肠梗阻为首发症状的带状疱疹在临床案例中并不多见，本案例通过详细阐述整个疾病的演变过程，为临床不明原因的反复肠梗阻病例提供了参考依据，希望对临床医务工作者有所帮助。

关键词：肠梗阻;带状疱疹;

【中图分类号】R574.2  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2021）06-146-01

患者男性，57岁，以“腹胀腹痛3+天”于2020年01月27日08时许入院。患者自诉3+天前饮酒后出现腹部疼痛，性质为胀痛，呈持续性，当时无恶寒发热、头昏头痛、恶心呕吐及里急后重等不适，遂就诊外院行影像学检查及肌肉注射止痛治疗，上症未见明显好转，呈进行性加重，遂又就诊于我院，门诊以“腹痛原因待查”收入我院肛肠科。入院症见：腹部胀满疼痛，呈持續性发作，病来无明显恶寒发热、头昏头痛、恶心呕吐及里急后重等不适，精神尚可，纳眠欠佳，两日大便未行，肛门偶少量排气，近来体重未见明显改变。既往否认胃肠相关病史。查体：T：36.0  P：66次/分 R：20次/分 BP：138/85mmHg。心肺（-），腹部胀满，未见明显胃肠型及蠕动波，肠鸣音弱，1-2次/分，叩诊呈鼓音，肝区及右肾区无叩击痛，左肾区叩击痛阳性，左腹部压痛明显，无明显反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，麦氏点（-），墨菲征（-），移动性浊音（-），肛门指检及镜检未见明显异常。辅助检查：入院查心电图及胸部DR未见明显异常;腹部立位片回示：肠腔积气;肝肾功、血糖及电解质回示：葡萄糖6.64mmol/L;传染病系列回示 阴性;凝血功能回示：部分活化凝血酶原时间26.0S，纤维蛋白原4.32g/L;血常规回示：白细胞数目10.85×109/L，中性粒细胞数目8.43×109/L，中性粒细胞百分比77.7%，余未见明显异常;阑尾彩超回示：右肾结石。（外院下腹部CT回示：双肾小结石，间位结肠）。入院初步诊断：中医诊断：腹痛 湿热壅滞证;西医诊断：腹痛原因：1）肠梗阻？2）泌尿系结石？3）慢性胃肠炎？4）其它？。诊疗方面暂予禁食水、补液、中药大承气汤直肠滴入灌肠治疗。当日下午五时许中药（大承气汤200ml）直肠滴入后排出干结大便，肛门排气通畅，腹胀腹痛明显缓解，28日上午再次出现腹部胀满疼痛，呈持续性发作，肛门不排气，复查腹部立位片提示：肠梗阻征象。继维持禁食水、补液、灌肠、必要时止痛及胃肠减压等对证处理。此后数日腹胀腹痛每因排气或排便后缓解。2月1日，患者诉腹胀腹痛较前缓解，但左腹部皮肤触痛明显，皮肤表面未见明显红斑、皮疹等异常情况，至2月2日上午患者诉左侧腰腹部皮肤灼热刺痛，查体见左侧腰腹部皮肤出现簇集成群水疱，呈带状分布，水疱未过前后正中线。考虑为带状疱疹性神经痛。请皮肤科会诊后予以确诊。治疗上予0.9%NS250ml+阿昔洛韦500mg ivgtt Q12h，阿昔洛韦乳膏 外用（左侧腰腹部皮疹处）qid抗病毒治疗;莫匹罗星乳膏外用 bid预防感染等。经五日对证治疗后腹部水疱干涸并结痂，腹胀腹痛较前明显缓解，偶有排气排便困难不适。告知患者诊断已明确，可予皮肤科进一步予皮肤局部注射药物、抗病毒等系统治疗。患者表示理解知情。经过后期追踪，由皮肤科系统治疗后带状疱疹后遗痛明显好转，肠梗阻解除，排便排便通畅。

分析：

带状疱疹相关性疼痛（herpes zoster-associated pain， ZAP）指带状疱疹患者因神经受损引起局部皮肤或肢体剧烈疼痛，疼痛具有多样性、持续性[1-2]，是就诊的首要原因[3]。带状疱疹可引起一系列并发症，其中发生率最高的是带状疱疹后遗神经痛，多见于中老年人[4]。带状疱疹后遗神经痛表现为自发性烧灼样、针刺样、电击样疼痛，伴有痛觉过敏、痛觉超敏及感觉异常。严重影响了患者的生存质量。

本病例以腹胀腹痛、排气排便停止为主要临床表现，虽入院影像学检查未见明显的肠梗阻征象，临床更未见明显的带状疱疹表现，在暂未知由带状疱疹所致的肠梗阻之前，暂按肠梗阻病症对症处理，经治疗后肠梗阻症状解除与再次梗阻交替出现，临床单次住院反复出现肠梗阻病例并不多见，面对此种情况，虽对肠梗阻的真正诱因有所思考，但未与带状疱疹相联系，此前在院内也未报道过此种病例。直至入院第6日，患者左侧腰腹部见簇集成群水疱便患处皮肤触痛敏感，典型的带状疱疹临床表现，此时才真正意识到是带状疱疹神经痛所致的肠梗阻。诊断明确之后，予带状疱疹抗病毒对症治疗，随着水疱干涸结痂，带状疱疹神经痛缓解，肠梗阻症状也得到了明显改善，患者痛苦减轻。随着后期系统的专科治疗，肠梗阻完全解除。

总结：此类“假性肠梗阻”发病初期给我们的临床诊断带来了一定的挑战，治疗效果欠佳甚至无效，后期通过带状疱疹典型水疱及分布走形，结合病史、体征、排便情况均支持“肠梗阻为首发症状的带状疱疹”的诊断，如果单纯以肠梗阻论治就会出现本案例治疗早期效果欠佳，后期明确诊断及病因后对症治疗后效果显著。所以，作为临床医生，接触到不明原因、疑难以及治疗效果欠佳病例时，我们要打破思维局限，跨学科思考寻找病因，只有这样才能提供自己，更好的服务患者。

参考文献：

[1]Imafuku S ， Nakayama J，Higa K. One-year follow-up of zoster-

associated pain in 764 immunocompetent patients with acuteherpe zoster treated  with famciclovir（FAMILIAR study） {J}.J Eur Acad Dermatol Venereol ， 2014 ， 28 （ 12）：1716-1722.

[2]温晓文，李敏芝.带状疱疹相关性疼痛机制及治疗研究进展[J].内蒙古中医药，2021，40（01）：148-150.

[3]Bricout  dated  HealthH，Hau}，h M，Olatunde 0，et al. Herpes zoster-asso-mortality in Europe：a systematic review {J}.BMC Public2015，5（15）：466.

贵州省德江县民族中医院肛肠科  565299