张舒曼

摘要：目的 面部外伤应依据无菌操作、无创技术、精细化操作、功能和形态并重等整形修复外科的基本治疗原则，结合病人实际情况和要求，采取科学、谨慎的规范处置方法。达到纠正组织缺损和畸形，改善生理功能和外貌的目的。方法 运用整形外科缝合技术等整形修复基本原则，对面部外伤35例伤者进行清创缝合或者植皮修复，以达到功能恢复和良好外形的整形修复效果。结果 经整形外科缝合修复的35例面部软组织外伤的患者，伤口均达到I期愈合，仅2例发生瘢痕增生、挛缩现象，1例发生色素沉着，没有发生明显器官移位。瘢痕增生病人一年后逐步出现瘢痕增生，经局部封闭和点阵激光等综合治疗后瘢痕逐步缩小，基本达到了病人的满意。色素沉着病人经皮肤保养和激光治疗明显减轻。瘢痕挛缩病人一年后手术切除瘢痕组织，作游离植皮后效果较好。结论 依据整形外科缝合技术等基本治疗原则对面部外伤进行清创缝合修复，能够使面部功能和形态外貌得到基本恢复，治疗效果较好。

关键词：整形外科;面部外伤;缝合;修复;体会

【中图分类号】R826.8  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2021）06-122-01

面部是人体的主要暴露部位，容易受到外来因素的损伤，解剖结构特殊，生理特点明显，外观条件高。满足面部整形修复的要求，必须进行特殊的修复整形治疗处理。如果处理不当，不仅影响正常愈合和器官功能恢复，又可造成颜面部畸形，给病人带来精神负担和压力。我们平时注重加强面部解剖和生理特点理论知识的学习和积累，工作中严格执行无菌操作、无创技术、整形修复设计、精细化操作、功能和形态并重等整形修复外科的基本治疗原则。结合具体外伤情况，科学地实施治疗方案，不仅保持了各部位功能，还基本达到了对原貌进行恢复的目的。2017年7月～2020年12月在我们收治的35例面部外伤患者的处置中，加强术前、术中、术后三个不同阶段的围手术期管理，提前预测预防，科学灵活采取促进伤口正常愈合、保证局部美容效果的综合措施，取得了较为满意的效果。35例伤者中，32例伤口正常愈合，基本没有留下瘢痕或移位现象。1例瘢痕增生病人逐步出现瘢痕增生，经局部封闭和点阵激光等综合治疗后瘢痕逐步缩小。1例明显色素沉着病人经无刺激性护肤品定期保养和严重区域激光治疗后明显改善。1例瘢痕挛缩病人一年后手术切除瘢痕组织，作游离植皮后效果较好。现将治疗经过和体会报告如下;

1.临床资料

本组病例共35例，其中男14例，女21例;年龄3-42岁。其中3-15岁的少儿6例，占17.1%;16-30岁人群有19例，占54.3%;31-42岁人群10例，占28.6%。受伤原因：锐器伤11例，钝器伤9例，刺伤6例，撕脱伤6例，复合伤3例。受伤部位：面颊部10处，额部8处，下颌部5，眼周4处，鼻部4处，复合伤4处。合并鼻骨骨折4例，合并颧骨骨折2例，合并下颌骨骨折1例。

2.治疗方法

2.1 分清轻重缓急，积极术前准备。面部外伤虽然大都是急症病人，但术前准备不能忽视。必须及时、全面、仔细检查伤口情况，确定伤口的大小、深浅，是否有皮肤缺失、坏死，有无神经和大的血管损伤，有无深部组织损伤，有无五官损伤，有无合并骨折，有无全身重要器官损伤等。如果有出血性休克表现，应该及时进行抗休克抢救。如果发现重要器官损伤迹象，应依靠DR、CT、MRI检查及化验检查判明情况，首先处置重要器官损伤。在确定患者的生命体征平稳好排除重要器官损伤的基础上再考虑面部修复手术。根据伤情和术式选择麻醉方式，伤面不大、单纯性软组织损伤局部麻醉;损伤面积较大、复杂性创伤、合并有骨折的患者，选择全身麻醉。

2.2 根据伤面情况，彻底清洁清创。局部清创缝合要严格无菌操作。在麻醉成功后，彻底清除血凝块、泥沙、污物、玻璃，金属碎片等异物。用碘伏或络合碘擦拭，或碘伏、络合碘加生理盐水稀释后反复冲洗伤口，直到伤口清洁为止[1，2]。冲洗过程中要保护好五官，防止冲洗液流入眼、耳、。冲洗过程中要保护好五官，防止冲洗液流入眼、耳、鼻和口腔内。

2.3 依据整形修复外科基本工作原则，严格整形修复缝合技术操作。根据局部伤情，综合考虑多方面因素，要具有充分的想象力和创造性，合理规划设计，结合手术方式的计划性和灵活性，制定出最佳修复治疗方案。严格无菌操作，由于任何感染都会直接影响手术效果，整形手术时间较长，创面暴露机会多，感染几率大。在面部涉及到眼、鼻、口腔等部位手术时，局部不好做到绝对无菌，但皮肤和口腔处应做好术前准备，尽量减少外源性感染源进入手术野。无菌操作涉及手术的各个方面，要求参与手术和准备手术器械物品的人，要树立严格的无菌意识，自觉遵守和执行无菌操作规程。手术操作对组织都有一定的损伤和破坏，要严格执行无创精细化操作要求。每一个手术动作都要充分考慮并尽量保护细胞组织，尽量减少损伤和破坏，尽量不要过度夹持、挤压、牵拉。使用干燥或过热的湿敷均可导致细胞或部分组织坏死，组织变性坏死就会成为细菌的培养基，即使不会形成感染灶，至少也影响伤口的正常愈合，增加伤口愈合后形成瘢痕组织的机会，影响美容效果。整形缝合技术基本要求术者养成爱护组织的观念，善于从组织细胞学观点考虑问题。所有组织、血管、神经、淋巴管都是活体组织，哪种形式的挤压或粗暴的操作都会导致破坏或损伤，形成继发坏死。严格无创和精细化操作就是把损伤程度降到最低。手术者基本功要扎实，要把好器械合格关，使用精细器械。操作要稳、准、轻、快。刀、剪、缝针必须锋利、精巧、顺手。手术过程中把无菌、无创、无血肿、无死腔的技术要求有机地结合起来。尽量缩短创面暴露时间，暂时不处理的创面要及时用湿盐水纱布覆盖，尽量减少暴露机会。组织损伤严重，术后渗出物多者要放置引流设施引流。缝合时保证缝合创面或伤口的良好对合。根据情况采取单纯缝合、内翻缝合、外翻缝合等合适的缝合方法。分层缝合肌层、皮下组织以及皮肤。缝合针距匀称，深浅一致，防止遗留死角或空隙。适时选择无张力缝合，不同的缝合方法要遵循相应的缝合要求。打结必须牢靠、确切，张力要适度，打结时两线张力均匀，打结方向要正确。缝合伤口前应再次用碘伏或络合碘清洗创面。肌肉组织采用1号丝线缝合，皮下层、真皮层采用4-0可吸收线缝合，皮肤缝合则用6-0无损伤美容线，这样缝线的痕迹相对较轻。缝合后挤压伤口排除积血积液，必要时放置引流，再进行皮缘对合，确保皮缘对合整齐。对皮肤缺损者根据缺损情况，结合面部各器官特点，充分利用现有皮肤组织，科学合理设计，可采用滑行皮瓣、旋转皮瓣、交错皮瓣等进行修复，最大可能的发挥现有皮瓣作用，现场解决皮肤缺损的问题。皮肤缺损较大而又无法利用周围组织皮瓣修复时，可选择移植整块皮肤进行修复[3，4]。

2.4 统筹兼顾，同步做好五官、骨折等伤情的处理。合并五官受伤或骨折病人，及时请求相关科室会诊，多科室取长补短、合作配合，确保治疗效果。2例无移位的单纯性鼻骨骨折未做特殊处理，1例有移位的鼻骨骨折在伤后两周行闭合式复位法复位，1例有移位的鼻骨骨折行开放式复位法闭合复位，4例合并鼻骨骨折病人处理及时未引起面部外形变化和遗留功能障碍。1例颧骨弓骨折无移位，未做处理，恢复后无张口障碍和复视等现象，功能恢复良好，1例开放性外伤合并颧骨移位性骨折者，对骨折行手术复位，术后无畸形和功能障碍。2例下颌骨骨折分别是下颌体斜断面骨折和下颌角垂直断面骨折，均行下颌骨骨折拉力螺钉内固定，2例下颌骨折病人未出现张口受限、咬合错乱、咀嚼功能障碍等后遗症。

2.5 密切观察伤情变化，多管齐下做好术后管理：术后治疗和护理是手术治疗能否成功的重要保障。术后根据伤口变化情况及时消毒换药，合理应用消毒药品，及时去除不健康成分，保护好健康组织，适时调整换药频次。综合全身情况，合理应用抗生素预防感染。叮嘱病人注意休息，加强营养，心理平衡，合理膳食，戒烟戒酒，不吃辛辣刺激性食物。合理预防性应用抗瘢痕增生药物，防止暴晒、做好面部皮肤保养，不使用不合格化妆品等，消除外界不良因素刺激。适时进行功能锻炼，选择性使用理疗、体疗康复医疗措施，实现高质量治疗的目的。

3.结果

35例患者伤口全部Ⅰ期愈合，随访6～24个月，32例无明显色素沉着、瘢痕增生、挛缩，无继发畸形，面部功能正常，无需后期整形，病人对治疗效果满意。1例属瘢痕体质，伤口愈合后逐步出现瘢痕增生，经局部封闭和点阵激光等综合治疗后瘢痕缩小。1例明显色素沉着病人经无刺激性护肤品定期保养和严重区域激光治疗后明显改善。1例瘢痕挛缩病人一年后手术切除瘢痕组织，作游离植皮后效果较好。

4.讨论

面部是人体最常见的暴露部位，易受损伤[5]。解剖结构特殊，生理功能要求高，面部外伤的治疗既要考虑外伤正常愈合，更要考虑如何恢复或接近原貌，综合要求高。既要考虑局部伤情，更要考虑生命体征是否正常和重要器官有无损伤。在有重要器官复合伤或生命体征异常时，须首先处置重要器官损伤，维持生命体征。在保持病人生命体征平稳的基础上再进行面部整形修复治疗。治疗时要结合面部伤情实际设计科学合理的治疗方案。虽然局部血供丰富，组织再生修复和抗感染的能力强，但如果清创缝合处理不当，不仅影响损伤器官功能的恢复，又可造成颜面部畸形。因此平时应全面掌握面部解剖特点和处理原则，促使颜面部整体功能和外观美容相统一才具有更大的临床意义和现实意义。影响伤口瘢痕形成的因素有：受伤轻重、清创缝合情况、并发症处理、伤口会否感染以及术后的综合处置是否得当。为此应根据面部受伤的原因、部位、损伤程度、皮肤是否缺损、有无合并症等，结合面部的正常形态、结构和功能特点进行综合评判，设计出科学合理的治疗方案。兼顾无菌操作、无创技术、灵活术式、精细化操作、功能和形态并重等整形修复基本治疗原则。因人而异，具体问题具体处置，达到最佳效果。选择精巧锐利的整形器械。术中操作动作轻巧，严禁过度夹持组织，造成组织的二次损伤。清创要规范细致，尽量保留有用或可能存活的组织。眼睑、耳、唇等处的撕裂伤，即使大面积游离也要尽量保留，甚至完全断离的组织及时处置缝合回原处也可能存活。损伤组织如发生外翻、下垂、移位，或者由于水肿清创后不能严密缝合者，可作定向缝合。无组织缺损或缺损较少者，采取粘膜、肌肉和皮肤分层缝合。如全层组织缺损较大不要勉强拉拢过大张力缝合，以免造成畸形和张口受限等功能障碍，确实遗留的缺损可后期再作修复。五官部分眼、耳、鼻、唇等特殊部位的伤口愈合后，可发生不同程度的组织和器官的移位、变形和瘢痕挛缩畸形。缝合时对重要解剖标志如内外眦、唇珠、红唇、白唇等优先定位，并尽量多保留有可能存活的组织[6，7]。操作要稳、准、轻、快，刀、剪、缝针要锋利精巧，手术中使用的刀、剪、缝针要锋利精巧，手术操作要稳、缝合要精准对位。否则易引起组织器官移位，导致表情失调。超过3cm的直线伤口，采用“Z”成形，在伤口两侧的适当距离作小的平行切口，调整缝合张力，交错缝合，改变瘢痕方向，减小视觉上的“刀疤”觉，增强视觉美感。同时需观察有无腮腺，面神经和三叉神经等组织的损伤，及时发现伤情线索，防止误诊漏诊。遇到复杂涉及多学科综合处置的的面部创伤时必须多学科进行协作处理[5]。相关专业各盡所长，相互配合，按专科技术准则进行科学合理的诊治，确保综合治疗效果。

参考文献：

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