房叶华 汤信海 杨明

摘要：1例77岁女性患者，因抑郁症长期服用氟西汀治疗，2020年10月换用度洛西汀肠溶胶囊抗抑郁治疗后出现四肢不自主抖动、反应迟钝、肌肉僵硬、大汗、呼吸增促，意识障碍等，完善血常规示白细胞计数23.08↑*10^9/L，肾功能示肌酐163↑umol/L，血糖11.36↑mmol/L，C-反应蛋白319↑mg/L，床旁胸片示支气管疾患伴双肺感染，头颅MRA+SWI示颅脑TOF-MRA未见明显异常，脑萎缩，脑白质稀疏，SWI未见明显异常，颈动脉+心脏彩超示心动过速，左室舒张功能轻度减低，双侧颈动脉多发粥样硬化斑块形成，斑块处血管狭窄均<50%，甲状腺功能示促甲状腺激素0.21uIU/ml，T3为1.7pmol/L，T4为7.85pmol/L。经多科会诊考虑患者诊断为5-羟色胺（5-HT）综合征，并在此基础上合并了肺部感染、急性肾损伤、低T3T4综合征、类白血病反应、应激性血糖增高等。治疗上停止使用5-HT类药物，予抗感染、床旁血滤清除炎性因子及毒物等对症支持治疗。治疗20天后复查血常规示白细胞正常，肝肾功能、电解质、CRP、血糖基本正常。2020年12月01日患者在家属搀扶下能下床行走，未见四肢抖动、震颤，体查：生命体征平稳，四肢肌力5级，肌张力正常。2020年12月3日患者病情好转出院。

关键词：5-羟色胺综合征，氟西汀，度洛西汀

【中图分类号】R749.4+1  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2021）06-087-01

1、病历资料  患者女，77岁，2020年11月3日因“四肢不自主抖动、反应迟钝、肌肉僵硬2天”入住神经内科。入院时患者四肢不自主抖动、震颤，双侧对称，反应迟钝，言语减少，运动迟缓，肌肉僵硬，持物不稳，起立、转身、起床、翻身等动作缓慢，小便失禁。既往2020年9月在当地医院因“胆囊炎”行“胆囊切除术”，20余年前曾诊断为“抑郁症”，长期服用“氟西汀20-40mgqd”治疗。2020年10月13日因“抑郁症”在当地精神病医院住院，住院期间换用“度洛西汀肠溶胶囊120mgqd、丁螺环酮5mgbid、劳拉西泮0.5mgqn”治疗。否认“高血压病、糖尿病、冠心病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史。

入院体查：体温37.1℃，脉搏118次/分，呼吸20次/分，血压104/77mmHg，神志清楚，言语欠流利，面具脸，反应迟钝，计算力减退（100-7=3），记忆力正常，定向力差，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直接、间接对光反射灵敏，双侧眼球活动自如，无眼球震颤，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。颈亢（-），左右侧肢体肌力4级，四肢不自主抖动、震颤，双上肢肌张力齿轮样增高，下肢肌张力正常，四肢腱反射亢进（++），巴氏征（-）。

入院初步诊断：1、四肢抖动、反应迟钝查因：帕金森综合征？药源性？其它？2.抑郁症3.胆囊切除术后

入院后完善检查：血常规示白细胞计数23.08↑*10^9/L，血小板计数77↓*10^9/L，中性粒细胞计数21.3↑*10^9/L，肾功能示尿素17.82↑mmol/L，肌酐163↑umol/L，血糖11.36↑mmol/L，C-反应蛋白319↑mg/L，肝功能示白蛋白29.7↓g/L，大便常规、糖化血红蛋白正常，尿常规示尿潜血3+，白细胞1+，镜检红细胞2-4个/HP，白细胞3-6个/HP，尿蛋白2+，床旁胸片示支气管疾患伴双肺感染，腹部彩超示肝多发囊肿，左肾囊肿，头颅MRA+SWI示颅脑TOF-MRA未见明显异常，脑萎缩，脑白质稀疏，SWI未见明显异常，颈动脉+心脏彩超示心动过速，左室舒张功能轻度减低，双侧颈动脉多发粥样硬化斑块形成，斑块处血管狭窄均<50%。

诊治过程：患者白细胞、CRP明显升高，结合尿常规、胸片结果，考虑患者存在肺部感染及尿路感染，予哌拉西林舒巴坦4.5gQ8h抗感染，2020年11月6日上午患者突发全身大汗，体温37.7℃，心率波动于150-155次/分，测血糖24.4mmol/L，心电图示窦性心动过速，非特异性ST段与T波异常，血气示血钾低，钠离子增高，复查血常规示白细胞计数27.12↑*10^9/L，血小板计数45↓*10^9/L，中性粒细胞计数24.95↑*10^9/L，遂予胰岛素持续泵入、分次鼻饲注入氯化钾及温开水，将抗生素升级为美罗培南1gQ8h抗感染。2020年11月6日下午患者意识障碍加深，呼吸急促，脉搏增快，体查：脉搏150次/分，血压111/64mmHg，SPO2 98%，呼吸23次/分，双肺可闻及少量湿性啰音，心率150次/分。查血气示高钠高氯血症。患者病情危重，转神经内科监护室继续治疗。

经抗感染、补液、降糖、护肾等对症治疗，11月10日复查C反应蛋白为47.8↑mg/L，较前下降，但血常规示白细胞31.48↑*10^9/L，较前增加，贫血加重（血红蛋白98↓g/L），肾功能不全较前无明显好转（尿素36.17↑mmol/L，肌酐276↑umol/L），甲状腺功能示促甲状腺激素0.21↓uIU/ml，T3为1.7↓pmol/L，T4为7.85↓pmol/L，电解质示钠离子159↑mmol/L，氯离子126↑mmol/L，患者仍神志昏睡，呼吸增快，23次/分，脉搏增快，120次/分，发热，体温38℃，四肢末端浮肿，存在多器官功能衰竭，治疗效果欠佳，神经内科遂邀请内分泌科、感染科、血液科、呼吸科、肾内科、心理科、营养科、临床药學科进行全院大会诊，会诊意见如下：患者有抑郁症病史，长期服用氟西汀，氟西汀半衰期长、代谢慢，20天前换用度洛西汀治疗，药物剂量较大，加至了120mgqd，后患者出现了震颤、腱反射亢进、肌肉僵直、出汗、呼吸脉搏增快等症状，考虑诊断为5-羟色胺（5-HT）综合征，在此基础上患者合并了尿路及肺部感染、急性肾损伤以及低蛋白血症、低T3T4综合征、贫血、类白血病反应、应激性血糖增高等，治疗上停止使用5-HT类药物，继续予美罗培南抗感染、加强营养、床旁血滤清除炎性因子及毒物、化痰、补液、输注白蛋白等对症支持治疗，同时进一步完善百日咳、肺炎支原体总抗体、G试验、血涂片、24小时尿蛋白定量、骨穿、腰穿、肺部增强CT等以进一步明确诊断，监测血糖、电解质、血常规、肝肾功能、CRP等。

按照全院会诊意见，后期完善了骨髓培养示无菌生长，肺炎支原体总抗体示阴性，百日咳检测示阴性，脑脊液培养示无菌生长，G试验示阴性，骨髓活检提示骨髓增生活跃，红系幼红细胞铁利用障碍。继续按照全院会诊意见予对症支持治疗，患者神志逐渐恢复，慢慢能配合睁眼，呼吸及脉搏逐渐平稳，四肢末端浮肿逐渐消退，复查血常规示白细胞逐渐下降，肝肾功能渐恢复正常，CRP也渐恢复正常。11月20日患者精神状态好转明显，从神经内科监护室转普通病房继续治疗。11月23日患者神志清晰，问答切题，可进食流质，无明显咳嗽、咳痰，生命体征平稳，四肢无明显浮肿。复查血常规示白细胞正常，血红蛋白仍低，为79g/L，肝肾功能、电解质、CRP、血糖基本正常，将患者抗生素美罗培南更改为哌拉西林他唑巴坦，并继续予营养支持等对症治疗。2020年12月01日患者在家属搀扶下能下床行走，未见四肢抖动、震颤，体查：四肢肌力5级，肌张力正常。2020年12月3日患者病情好转平稳，予办理出院。2021年1月中旬患者前来心理科门诊复诊，自诉恢复良好，出院后未再出现震颤、肌肉僵硬等症状。

2、讨论  本例患者既往有抑郁症病史，长期服用氟西汀，换用度洛西汀治疗后，出现震颤、肌肉僵直、腱反射亢进、出汗、呼吸脉搏增快、意识障碍等症状。患者无抗精神病药使用史，无恶性高热，无抗胆碱能药物使用史，头部影像学检查未见明显异常，脑脊液培养示无菌生长，可排除抗精神病药恶性综合征、恶性高热、脑炎或脑膜炎、抗胆碱药物中毒等，故根据其长期服用氟西汀，氟西汀半衰期长，可能存在药物蓄积，在此基础上换用了高剂量度洛西汀治疗，2种5-HT能药物导致患者神经细胞突触间隙5-HT递质浓度过高，结合其震颤、肌肉僵直等临床表现，考虑患者为5-HT综合征。患者病情进展较快，合并了尿路及肺部感染、肾损伤、低蛋白血症、低T3T4综合征、贫血、类白血病反应、应激性血糖增高等，本例患者未给予5-HT拮抗剂，经停用抗抑郁药，并积极对症支持治疗1月，患者病情好转恢复。

随着抑郁症发病率的增高，抗抑郁药物的应用也越来越广泛，抗抑郁带来的不良反应出现频率也随之增加。在综合医院中，5-HT综合征并未能在临床中得到很好的识别，许多医生对此是感到很陌生的，本例患者入住神经内科时，神经内科医生对此患者的诊断感到很困惑，诊断不清的情况下，治疗起来会缺乏底气，因此加强对5-HT综合征的了解是很有必要的[1]。5-HT综合征是由于神经系统细胞突触间隙5-HT递质浓度过高引起的，临床表现主要为精神状态改变、神经肌肉异常和自主神经活性增高三个方面[2]。对于5-HT综合征的诊断，目前无明确的实验室指标[3]，血液中的5-HT水平无诊断价值，排除脑炎、脑膜炎等其它疾病后，可结合病史、症状、体征作出诊断[4]。Dunkley等 [5]曾提出过5-HT综合征的诊断标准，即过去的5周内服用过5-HT能药物，且有以下症状中的任意一条：（1）震颤，反射亢进;（2）自发阵挛;（3）肌肉僵直，体温>38℃，眼球震颤或诱导阵挛;（4）眼球震颤，易激惹或出汗;（5）诱导阵挛，易激惹或出汗。其中阵挛和反射亢进对诊断5-HT综合征最具有意义。对于5-HT综合征的治疗，如怀疑患者存在5-HT综合征，应停用可疑药物[6]，控制激越行为可给予苯二氮卓类药物，本病进展快，严重时会出现多器官功能衰竭，需收入重症监护室严密监测[7] ，积极对症支持治疗很关键，必要时可给予5-HT拮抗剂如赛庚啶治疗[7]。

本例提示对于老年患者，在抗抑郁药物使用方面，需更加注意，尽量单一用药，药物治疗剂量不宜过高，对于半衰期长的抗抑郁药，因老年人机体对药物的代谢缓慢，更容易出现药物的蓄积，会增加不良反应出现的风险，综合医院的医生需熟悉5-HT综合征的临床表现及体征，以免造成误诊漏诊，使患者能得到及时确诊和治疗。

参考文献：

[1]. Ott， M.， et al.， Management of severe arterial hypertension associated with serotonin syndrome： a  case report analysis based on systematic review techniques. Ther Adv Psychopharmacol， 2019. 9： p. 2045125318818814.

[2]. Foong， A.L.， et al.， The scoop on serotonin syndrome. Can Pharm J （Ott）， 2018. 151（4）： p. 233-239.

[3]. Prakash， S.， et al.， Serotonin syndrome in patients with peripheral neuropathy： a diagnostic challenge. Gen Hosp Psychiatry， 2014. 36（4）： p. 450.e9-11.

[4]. Francescangeli， J.， et al.， The Serotonin Syndrome： From Molecular Mechanisms to Clinical Practice. Int J Mol Sci， 2019. 20（9）.

[5]. Dunkley， E.J.， et al.， The Hunter Serotonin Toxicity Criteria： simple and accurate diagnostic decision rules for serotonin toxicity. QJM， 2003. 96（9）： p. 635-42.

[6]. Foong， A.L.， et al.， Demystifying serotonin syndrome （or serotonin toxicity）. Can Fam Physician， 2018. 64（10）： p. 720-727.

[7]. Boyer， E.W. and M. Shannon， The serotonin syndrome. N Engl J Med， 2005. 352（11）： p. 1112-20.

作者簡介：第一作者：房叶华，精神病学硕士，主治医师，单位是株洲市中心医院临床心理科

并列第一作者：汤信海，精神病学硕士，副主任医师，单位是株洲市中心医院临床心理科

通讯作者：杨明，单位是株洲市中心医院肾内科

1.株洲市中心医院临床心理科  412000  2.株洲市中心医院肾内科  412000