王晋祥 靳衡 柴艳芬

摘要：急性冠状动脉综合征（ACS）包括急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）、急性非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）。目前ACS是最常见的心血管疾病之一，特点是并发症多且危险度极高。不同方式来院就诊的ACS患者在诊疗程序上有一定差异。本文就不同来院方式ACS患者的诊疗策略进行综述，为快速有效救治ACS患者提供临床思路与参考依据。

关键词：急性冠脉综合征;来院方式;诊治策略

【中图分类号】R714.252  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2021）06-045-01

急性冠状动脉综合征是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。早期实现冠状动脉再灌注是ACS患者救治成功、减少病死率及改善患者预后的关键[1]。现代胸痛中心（CPC）通过建立区域协同救治模式及快速反应机制，争取最大程度挽救心肌组织。根据不同来院方式就诊的ACS患者，给予最恰当、最有效的诊疗措施，可在很大程度上减少并发症，降低病死率，改善患者预后。

一、不同来院方式ACS患者的诊治策略

1、自行来院  立即评估患者病情，快速建立静脉通道，完善12/18导联心电图、血常规、凝血功能、肾功能、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白T（TNT）、电解质，有条件的医院送检现场快速检测（POCT）。若無禁忌口服阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg或替格瑞洛180mg，视血压情况给予硝酸酯类扩冠，同时电话通知心内科会诊[2]。

2、院内发病  立即复查12/18导联心电图、CK、CK-MB、TNT、凝血功能、电解质。若无禁忌口服阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg或替格瑞洛180mg，视血压情况给予硝酸酯类扩冠，同时电话通知心内科会诊。

3、呼叫120转运  120医务人员现场评估病情，将12/18导联心电图以微信图片传输至目的医院;若无禁忌给予口服阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg或替格瑞洛180mg，建立静脉通路。途中电话与目的医院远程会诊。

4、网络医院转诊  电话沟通病情，将12/18导联心电图以微信图片传输至目的医院，并与心内科沟通。

二、到院后ACS患者的诊治策略

1、自行来院、院内发病与呼叫120转运的ACS患者  评估病情严重程度：生命体征不稳定者立即送至急诊抢救室;相对稳定者快速鉴别STEMI与NSTEMI/UA。STEMI：根据D-to-B时间，即进入医院大门（Door）到急诊介入球囊（Balloon）扩张时间[3]。若D-to-B<90min，则立即启动导管室，行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）;若D-to-B>90min，则立即启动溶栓治疗，溶栓成功者于24h内行冠状动脉血管造影（CAG）;溶栓失败者尽快行补救PCI。NSTEMI/UA：收治冠心病监护病房（CCU），4-6h复查心肌酶谱及12/18导联心电图，根据风险评估标准分级：极高危组与高危组于24h内行紧急PCI;中危组于72h内行PCI;低危组行心脏负荷试验，阳性者择期行CAG;阴性者出院，院外一级预防。

2、网络医院转诊的ACS患者  鉴别STEMI与NSTEMI/UA。STEMI：根据FMC-to-B时间，即《欧洲心肌血运重建联合指南》提出首次医疗接触（FMC）到急诊介入球囊（Balloon）扩张时间[4]。若FMC-to-B<120min，绕行急诊室与CCU，立即启动导管室，直接行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）;若FMC-to-B>120min，则立即启动溶栓治疗，溶栓成功者转入CCU，24h内行冠状动脉血管造影（CAG）;溶栓失败者尽快行补救PCI。NSTEMI/UA：与自行来院、院内发病与呼叫120转运的ACS患者诊治策略相同。

三、小结与展望

不同方式来院就诊的ACS患者在整个救治过程中涉及诸多因素，如患者健康意识、院前急救体系、院内救治通道、CPC启动效率以及院前与院内的衔接机制，其中CPC是核心因素[5]。目前国内CPC在整合各方面资源上存在短板。因此，未来的方向应加大院前急救、CPC与120急救系统等多方协作力度，进一步缩短诊治时间、提高早期再灌注比例，共同提升ACS的诊疗水平。

参考文献：

[1]中国医师协会急诊医师分会.急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）[J].中国急救医学，2019，39（4）：301.

[2]中华医学会心血管病学分会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2015，43（5）：380-393.

[3]Lee WC， Fang HY， Chen HC， et al.  Effect  of  improved  door-to-balloon time on clinical  outcomes  in  patients  with  ST  segment  elevation myocardial Infarction [J]. Int J Cardiol， 2017， 240：66-71.

[4]Patrick T， Frederick G， Deborah D， et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction[J].J Am Coll Cardiol， 2013， 61：e78-e140.

[5]陈国钦，张稳柱，李健豪，等.胸痛中心模式下不同到院方式对急性ST段抬高型心肌梗死患者再灌注时间的影响[J].中国循环杂志， 2017， 32（9）：859-863.

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