谢华栋，陈光，詹谊，管刚云，罗建仕，蒙勇燕，曾四平

广西医科大学附属第四医院泌尿外科，广西柳州 545007

膀胱阴道瘘（vesicovaginal fistula，VVF）是一种常见的获得性尿瘘，常见于腹部盆腔手术和产后损伤，而盆腔肿瘤引起的膀胱阴道瘘和放疗引起的膀胱阴道瘘相对少见［1-2］。膀胱阴道瘘患者就诊时以阴道不自主漏尿为主要临床症状，漏尿量的多少与瘘口大小有关。膀胱阴道瘘也可以表现为阴道潮湿、气味难闻和有下尿路症状等临床症状，这些症状对患者的心理、家庭、社会以及性生活都有很大的影响［3］。本文通过回顾分析广西医科大学附属第四医院自2014年3月—2019年9月收治的14例膀胱阴道瘘患者的临床资料，分析比较改良经阴道和经腹术式治疗膀胱阴道瘘的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文所有14例患者年龄范围38～68岁，平均年龄（52.2±8.6）岁，病程3～14个月，其中12例患者为妇科盆腔手术所致医源性损伤，1例为分娩所致损伤，1例为放疗所致损伤。14例患者均因阴道不自主漏尿而就诊住院。2例患者均有经外院行经腹途径膀胱阴道瘘修补术的病史，术后再次出现阴道漏尿。

1.2 诊断方法

14例患者入院完善泌尿系统CTU（图1A，B）和膀胱造影检查，明确诊断并排除了输尿管损伤的可能性，术前妇科阴道检查，美蓝试验（图1C）和膀胱镜检查进一步明确了瘘口的位置、数量及瘘口周围组织状况，并用超滑丝探明了窦道的走形。其中单发瘘道11例，双瘘道3例。14例患者瘘口直径均小于2 cm，其中9例瘘口位于膀胱后壁，3例位于膀胱三角区，2例位于输尿管开口附近。

1.3 手术方法

所有患者术前3天行碘伏冲洗阴道，术前常规留置尿管。经腹腔途径手术患者术前需行肠道准备，经阴道途径手术的患者无需肠道准备。所有患者首先均行膀胱镜检查确认瘘道数量、大小和位置，根据瘘口位置必要时留置双侧输尿管导管，避免损伤输尿管开口。

1.3.1 改良经阴道途径修补：麻醉成功后，取截石位，常规留置尿管。将小阴唇用丝线固定牵拉暴露阴道，置入阴道窥器或拉钩显露阴道瘘口，沿瘘道放置大小合适Foley尿管牵引暴露瘘道。（1）对于多发瘘道或者瘘道大于0.5 cm的瘘道，用阴道皮瓣覆盖加固，沿瘘口周围分离设计合适大小阴道皮瓣，沿瘘口边缘分离瘘道，不切除瘘道。围绕瘘口分离构建形成U形阴道皮瓣，仔细分离阴道壁和膀胱壁间隙，用2-0可吸收线8字缝合膀胱全层关闭瘘口，再用3-0可吸收性间断缝合阴道肌层包埋窦道。通过向膀胱注入含亚甲蓝的生理盐水来验证切口的密闭性。最后用已构建的新鲜阴道皮瓣覆盖瘘口创面，3-0可吸收线连续缝合皮瓣关闭阴道壁，确保无张力缝合。（2）瘘口小于0.5 cm的瘘道采用改良经阴道修补方法，沿瘘口做竖梭形切口，充分游离瘘道，不切除窦道及周围的瘢痕组织，分离窦道至膀胱阴道间隙，用2-0吸收线8字缝合膀胱壁关闭窦道，注水充盈膀胱证实无漏尿，沿瘘道边缘继续分离正常阴道壁组织，用3-0丝线间断缝合一层包埋窦道，最后用3-0可吸收线缝合加固阴道壁。最后经尿管向膀胱内注入亚甲蓝溶液，观察阴道缝合的创面无尿液流出后，消毒阴道向阴道内填塞碘伏纱布24小时，尿管留置14天。

1.3.2 经腹途径修补：麻醉成功后，取平卧位，阴道内填塞无菌纱布。下腹部正中切口，逐层切开显露膀胱，打开膀胱后显露瘘口。寻找双侧输尿管开口，留置输尿管导管。瘘口边缘膀胱壁缝线标记牵拉，沿瘘口周围分离切开膀胱壁，沿瘘道环行分离，冷刀切除瘘口及瘢痕组织，寻找并扩大膀胱阴道界限，用3-0可吸收线间断缝合关闭阴道壁瘘口，再用2-0可吸收线间断缝合膀胱肌层，再用4-0可吸收线间断缝合膀胱黏膜层。拔除输尿管导管，全层间断缝合膀胱切口，膀胱内注入亚甲蓝溶液充盈膀胱，取出阴道内纱布观察阴道内无尿液流出后，留置盆腔引流管，关闭腹部切口，留置导尿管14天。

1.4 术后管理

术后常规给予2代头孢类抗生素，经阴道修补术后8小时即可进食和下床活动加速康复。经腹修补的患者需肠道排气后方可进食，鼓励患者术后尽早下床活动，术后3～4天拔除盆腔引流管。所有患者术后4周门诊随诊行膀胱造影检查明确无漏尿后可拔除导尿管（图1D）。术后3个月内避免性生活。

1.5 术后随访

术后每2～3个月门诊复查随诊，通过询问病史和妇科查体评估术后疗效，必要时可行膀胱镜检。若术后阴道瘘口愈合无漏尿则证明手术成功，阴道仍漏尿潮湿伴有异味，则手术失败，建议进一步治疗。

图1 膀胱阴道瘘相关检查

2 结果

本研究14例患者中，9例采用改良经阴道途径修补，5例采用经腹途径修补。经阴道途径改良膀胱阴道瘘修补术9例，手术时间65～170 min，平均手术时间（106.9±29.4）min，住院时间5～14 d，平均住院时间（7.2±2.8）d，术中出血4～25 ml，平均术中出血（9.2±7.3）ml。1例患者术后1个月复发，二次行经阴道途径修补术后随访6个月未见复发，其余患者随访6个月内未复发。5例行经腹途径膀胱阴道瘘修补术，手术时间224～265 min，平均手术时间（247±22.7）min，住院时间13～16 d，平均住院时间（13.6±2.3）d，术中出血量224～277 ml，平均术中出血（187.2±55.1）ml。术后2个月，1例经腹手术患者再次出现漏尿，二次手术行改良经阴道修补术，术后6个月随访未见复发。1例患者术后16 d内发生腹部伤口脂肪液化，经门诊换药后伤口愈合。随访时间范围3～9个月，全部病例均获得随访。

3 讨论

膀胱阴道瘘是常见的下尿路获得性尿瘘，其病因在世界各国不尽相同。在发达国家，妇科和泌尿外科腹部盆腔手术损伤是最常见的，而在发展中国家，引起膀胱阴道瘘的原因则多见于胎儿分娩［4］。国外研究报道妇科手术后输尿管损伤的发生率为0.3%～2%，子宫切除术中膀胱和输尿管损伤分别为2.9%和1.8%［5］。在国外报告妇科肿瘤放疗的患者中有2%发生泌尿系生殖瘘的风险［4，6］，而放射治疗造成的瘘道往往需要进行广泛的修复重建，修复成功率较低，一些医生会选择尿流改道而不是修补瘘道［7］。随着我国医疗卫生水平的不断提高，手术和放疗损伤已成为我国膀胱阴道瘘的主要病因之一［8］。本组病例中12例有妇科手术史，1例有分娩病史，1例宫颈癌患者在放射治疗13个月后出现膀胱阴道瘘。原因如下：（1）术中超声刀和电刀分离骨盆组织时引起的损伤。手术过程中，周围组织黏连、解剖结构不清楚，盲目钳夹牵拉损伤，膀胱组织缺血损伤发生迟发性尿瘘。（2）产程延长，胎儿难产造成膀胱阴道过度挤压损伤。（3）肿瘤本身也是导致尿瘘的因素，放疗可使组织缺血纤维化从而形成瘘道。

膀胱阴道瘘最常见的临床表现是持续的阴道漏尿。由于瘘道的大小和位置，部分患者可表现为间歇性漏尿，平躺休息时漏尿可能很少，但当变换直立体位后漏尿可增多。有些患者还可出现尿频、尿急等下尿路感染症状。本组14例患者中1例因放疗后出现膀胱阴道瘘，采用经腹修补术，周围组织僵硬且黏连较重，切除瘢痕硬化组织，术中出血较多，随访6个月内未见复发。

膀胱阴道瘘的外科修补方法有很多，最常见的有经阴道、经腹部、经腹-膀胱入路、尿流改道、腹腔镜和机器人辅助修补，以及多种入路联合修补［7，9-10］。大多数膀胱阴道瘘可通过经阴道入路修补，其优点是手术创伤小、住院时间短和出血少［11］，但经阴道修补存在手术部位暴露不足、缝合困难、阴道缩短等缺点。对于复杂的膀胱阴道瘘，如长期放疗所致的瘘道、多次手术修复失败、广泛性瘢痕组织修补、巨大瘘口或合并输尿管阴道瘘等，通过单纯经阴道入路治疗效果往往不理想，建议采用经腹途径修补。高位复杂的膀胱阴道瘘口和阴道狭窄暴露困难无法经阴道修补的膀胱阴道瘘可采用经腹途径修补，但后期发现其并发症多、出血量大、手术时间长、住院时间长。腹腔内器官损伤、腹膜粘连、感染和肠梗阻的风险也在腹腔内修复过程中增加。简单地说，对于膀胱阴道瘘的修补并不存在一种最佳的方法，医生的手术经验和患者的获益才是最重要的。分离瘘道是所有手术方法的关键，单层或多层无张力缝合关闭瘘道，避免重叠缝合，保护组织血运和确保切口的密闭性。本组5例患者经腹部途径修补平均手术时间（247±22.7）min，平均住院时间（13.6±2.3）d，平均术中出血（187.2±55.1）ml。术后2个月，1例经腹手术患者再次出现漏尿，第二次手术行改良经阴道途径修补，术后6个月随访未见复发。1例术后出现腹部伤口脂肪液化。

膀胱阴道瘘的传统手术方法是经腹和经阴道途径修补，疗效确切。在相同的条件下，国外的研究表明经阴道和经腹修补的成功率相近，经阴道途径修补为首选［12］。随着外科技术的发展，国内外相继报道了腹腔镜和机器人修补膀胱阴道瘘的应用。Sharma于2014年报告指出，利用腹腔镜成功修补了22例膀胱阴道瘘和31例输尿管阴道瘘，并认为腹腔镜下修补泌尿生殖瘘可以替代传统的经腹途径修补［5］。2016年国外学者的研究进一步表明机器人辅助下修补膀胱阴道瘘是一种安全、可行的方法［5］。在膀胱阴道瘘的诊治方面，腹腔镜、机器人和传统的修补方法各有优缺点。目前在采用何种手术方式治疗膀胱阴道瘘方面还缺乏统一标准，而且在关于膀胱阴道瘘的修补方法上，还没有采用腹腔镜或机器人技术与传统开放手术相互比较的随机对照研究［12］。手术方式的选择除了要根据瘘管的结构特点外，外科医生的经验也是非常重要的。

本研究主要采用经腹和改良经阴道途径修补膀胱阴道瘘，总结医院经验如下：（1）经腹途径修补：①有研究表明经阴道途径可以修补高位复杂性或较大瘘口的膀胱阴道瘘［14］，但我们认为对膀胱底部的高位膀胱阴道瘘，对阴道狭窄暴露困难者，对有输尿管阴道瘘的患者，我们建议他们首选经腹途径修补瘘口，有条件的医院可借助腹腔镜或机器人进行修补。②经腹修补优先采用经膀胱入路手术，这样可减少对患者肠道的影响。③经腹修补失败的病例我们可考虑行经阴道途径修补，本研究中1例患者的瘘口靠近输尿管开口经腹修补后再次出现阴道漏尿，第二次手术采用经阴道途径修补后未见复发。（2）改良经阴道途径修补：①改良经阴道途径修补膀胱阴道瘘适用于绝大多数膀胱阴道瘘，对于瘘口＜2.5 cm者优先考虑经阴道途径修补。②采用改良经阴道修补方法修补膀胱阴道瘘，瘘口＜0.5 cm者可不用游离皮瓣覆盖，分离瘘道后可多层错开无张力缝合包埋窦道。瘘口＞0.5 cm或者多发瘘口的患者，在改良修补的基础上，用正常的阴道皮瓣覆盖一层，注意保留皮瓣的血运。③根据窦道大小可选择合适气囊导尿管牵引窦道，以便于暴露与分离，根据窦道位置和手术需要可选择俯卧折刀位或截石位。④此术式创伤小、恢复快、并发症少，大大降低了手术对患者的身心影响。与经腹修补相比，无膀胱造瘘管和盆腔引流管，术后护理更简单、方便。

此项研究的不足之处是回顾性研究，手术方式的选择与医院的设备状况及术者经验习惯有关，患者术后疗效与术者的操作技术密切相关。本组病例数较少，随访时间较短，未做到不同手术方式治疗膀胱阴道瘘的大病例数据随机对照研究。

目前膀胱阴道瘘仍然是一种复杂的疾病，在选择手术方式时应坚持患者利益最大化和个体化治疗的原则。与经腹修补术相比，改良经阴道途径修补膀胱阴道瘘具有创伤小、手术时间短、住院天数少和并发症少等优点，是一种安全有效的微创术式。