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老年重症肺炎合并呼吸衰竭肝肾功能不全个案报道

2021-07-01李文成

健康之家 2021年2期
关键词:重症肺炎肝肾呼吸衰竭

李文成

摘要:老年重症肺炎病情复杂,很容易造成死亡。本研究收治的1例老年合并呼吸衰竭肝肾功能不全,通过精准诊断和对症治疗,全面考虑病情的进展性,从体征监测、影像学检查到病原体检查和治疗,结合完善的护理体系,提高了治疗效果,减少了并发症发生。

关键词:重症肺炎;呼吸衰竭;肝肾;护理

老年重症肺炎病情复杂多变,准确诊断和对症治疗为治疗方案的关键[1]。本研究患者的病情比较复杂,在重症肺炎、呼吸衰竭、肝功能不全、肾功能不全、低蛋白血症和电解质紊乱情况下,经过精准诊断、治疗和护理,取得满意疗效,治疗经验可供研究借鉴。现报告如下:

1病历摘要

患者,69岁,男性,浙江省绍兴市新昌县人,4天前无明显诱因岀现发热,最高体温40℃,咳嗽咳痰,黄色浓痰能咳出,伴畏寒寒战,胸闷气急,头量乏力,恶心,无腹痛腹胀,呕吐等,于当地医院就诊,血常规检查:白细胞6.3×109L,中性粒细胞比率88%,CT检查:左肺下叶炎症,两肺小结节灶,双侧叶软化灶;右侧顶骨局部缺如。当地医院予以静滴硫酸异帕米星、泮托拉唑钠,症状无缓解,患者家属要求出院。遂到我院就诊。

2治疗过程

门诊因“发热,肺部感染”收治我科,患者神志清楚,睡眠较差,食欲减退,小便未见明显异常,有便秘史,体重无明显改变。既往史:患者过去体质良好,无高血压,无糖尿病;无心脏病,无肾病史,无肺结核,无病毒性肝炎,无其他传染病,无食物、药物过敏;有外伤史(车祸导致右侧顶骨骨折);有手术史(颅脑血凝块取出术);无输血史,无中毒史,无长期用药史,无可能成瘾药物;疫苗接种史不详;有饮酒习惯,30余年,未戒;有吸烟习惯,2包/d,50年,未戒;无毒物及放射性物质接触史。婚育史:已婚,患者于24岁结婚,配偶青光眼,类风湿关节炎。育有1儿2女,子女体健。家族史:父亲已故,母亲已故,兄弟姐妹尚可,直系亲属无类似疾病项。患者否认二系三代有遗传病史。患者否认有遗传倾向的疾病。

主要体格检查结果:神志清楚,精神尚可,全身浅表淋巴结未见肿大,皮肤巩膜无黄染瘀斑,无肝掌蜘蛛痣,双肺呼吸音稍粗,未闻及明显干湿性罗音,心脏听诊未闻及病理性杂音,双下肢无水肿。辅助检查:暂缺。

鉴别诊断:(1)感染:临床上有发冷、发热、咳嗽、白细胞增加,抗生素治疗有效。多位于肺下叶,影像学检查显示病灶边缘光滑,无分叶及钙化等。(2)肺结核:青壮年多见,有结核病史、潮热、盗汗、咳嗽等症状。结核菌素试验可呈阳性。痰内有时可找到结核菌,血沉增快。多位于肺上叶尖后段或下叶背段。进一步排除。(3)恶性肿瘤:多见于中老年,肿块多呈不规则,壁厚,有毛刺,可伴有阻塞性肺炎。

入院诊断:重症肺炎,呼吸衰竭;肝功能不全;肾功能不全;低蛋白血症;电解质紊乱。

治疗方案:第1天,患者体温最高39℃,有咳嗽咳痰,胸闷气急,无腹痛腹胀、恶心呕吐等不适。予以氨溴索化痰,哌拉西林他唑巴坦抗感染,吸入异丙托溴铵,后半夜患者出现烦躁不安,发热,血氧饱和度下降,值班医生予以甲强龙抗炎,左氧氟沙星针、泰能抗感染后,体温下降,氧饱和度上升,症状缓解。第2天,经鼻高流量吸氧,浓度60%,肺部CT提示感染,血气分析氧合差,予泰能、左氧氟沙星抗感染,甲强龙抗炎,俯卧位改善氧合,并留取病原学培养。第3天,病原体考虑鹦鹉热衣原体,有鸽子粪便接触史,更换针对性抗生素为莫西沙星500 mg联合米洛环素,维持治疗7天。第11天,经呼吸锻炼后拔出口插管,改鼻导管吸氧。第12天,治愈出院。

护理措施:(1)强化口腔护理。以0.1%聚维酮碘纱布与外侧面—内侧面—峡部—舌面的擦拭顺序擦拭口腔,牙刷亦在聚维酮碘中浸泡后以相同顺序刷牙;抬高床头20°,洗净呼吸道内分泌物,以聚维酮碘多方向冲洗牙面、舌面、咽喉、颊与腭部,并在嘴角以吸痰管进行吸液,每日多次。(2)体位与肠内营养护理。抬高床头30°~45°,随时观察半卧位皮肤情况;少量多次肠内喂养,监测胃液pH,采用螺旋型鼻肠管进行喂养,并检查胃残留量,根据耐受调整營养速度与用量,并评估胃管插入深度等。(3)呼吸机护理:气管套管气囊保持在20 cmH2O以上,频繁间歇式抽吸气囊上与声门下气道滞留物;以热—湿交换器予以气道湿化,并在回路中加热导丝,防止病原菌在湿化器中的定植与生长等。每日多次俯卧位通气治疗,口插管拔管成功,治愈出院。

3讨论

重症肺炎患者应立即给予恰当的经验性初始抗菌药物治疗,根据临床和流行病学基础,抗菌药物方案应尽量覆盖可能的致病菌。未明确致病菌时,推荐广谱抗菌药物治疗。本研究通过诊断,进行化痰、抗感染等对症治疗,检查病原体,采取联合用药思路,提高治疗效果。同时不断提升老年重症肺炎护理服务质量,加强各种专业化、个性化护理措施,如呼吸锻炼、呼吸机拔管处理,减少操作风险,有效帮助患者树立战胜疾病的信心,积极配合治疗,防止并发症的发生,从而缩短患者平均住院时间,减少住院费用,合理利用医疗资源,取得良好的经济效益和社会效应。

参考文献

[1]张迪.基于ABCDEF集束化护理策略联合足底按摩对重症肺炎机械通气患者ICU获得性谵妄发生率及睡眠质量的影响[J].现代中西医结合杂志,2019,28(34):3846-3850.

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