张春艳，王 艳，杨可钦，唐 强，潘雨晴，贾雪艳，陆丽娜，朱淑伟，徐丹双，庄亚楠，张雪薇，任 婷，关 莹△

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040； 2.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001； 3.华东师范大学,上海 200241)

孤独症谱系障碍(Autism spectrum disorder,ASD)是一种异质性神经系统发育障碍性疾病，核心症状为社会交往和(或)交流障碍、重复刻板的行为及活动。2020年美国疾病预防控制中心公布0～8岁的ASD患病率达1/54[1]，是儿童慢性疾病之首，也是致残首位因素,目前病因尚不明确。特殊教育和行为干预取得了一定的疗效。此外,ASD标准指南中指出许多共患病，其中胃肠道问题(Gastrointestinal,GI)是常见之一[2]，如慢性便秘、腹泻和腹痛等，GI与ASD的严重程度呈正向相关性[3]。但临床中关于治疗GI的研究较少见。本研究旨在采用针康法治疗ASD的GI，通过GI程度评分、CARS、ATEC评分及GI与ATEC相关性比较，观察针康法治疗GI、核心症状及GI与核心症状间的相关性，分析针康法对GI及核心症状改善的可能原因，为临床精准且全面治疗ASD提供依据，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

入选2019年1月—2020年10月黑龙江中医药大学附属第二医院康复中心收治ASD共患GI患儿40例，按就诊时间随机分为治疗组与对照组，每组各20例。治疗组中男性16例、女性4例，对照组中男性15例、女性5例。挑食分为：偶尔挑食为轻,经常挑食为中，严重挑食为重；拒绝尝试新食物分为：经常愿意尝试为轻,偶尔愿意尝试为中，不愿意尝试为重；研究过程中有3例脱落，最终完成37例，两组患儿资料经统计学分析，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

本研究经黑龙江中医药大学附属二院伦理委员会审核批准。全部受试者均由父母或法定监护人签署知情同意书。在医学研究登记备案信息系统登记。

1.2 ASD诊断标准

符合美国《精神障碍诊断与统计手册》第5版ASD诊断标准[4]。

1.3 纳入标准

①CARS评分≥30分；②GI程度评分≥4分；③年龄2～7岁；④功能性便秘；⑤慢性腹泻；⑥慢性腹痛；④、⑤和⑥具备之一即可；⑦家长签署知情同意书。

1.4 排除标准

①器质性便秘；②急性腹泻；③急腹症导致的腹痛；④器质性胃肠病；⑤急性胃肠炎；⑥正在使用治疗GI的药物；⑦治疗GI药物停药≤7 d；⑧雷特综合征、22q13缺失综合征等基因病；⑨严重的肝肾功能损害；⑩癫痫。

1.5 剔除标准

①入组后使用其他治疗方法治疗GI干扰本实验结果者；②出现严重不良反应；③各种原因不能坚持治疗。

2 治疗方法

对照组胃肠道问题采用胃肠道康复训练，核心症状采用常规康复训练；治疗组胃肠道问题在对照组基础上结合头针和体针，核心症状也采用常规康复训练。

2.1 胃肠道康复训练

根据共患GI的情况由康复科医生、营养科医生、康复主管治疗师及特教老师制定个性化的康复训练方案，包括感知觉训练、行为矫正和饮食指导。

2.1.1 感知觉训练 训练内容：①针对感觉防御：采用威尔巴格口腔按摩及关节挤压方案。威尔巴格口腔按摩，治疗师带医用乳胶手套，食指伸入口腔内，以食指指腹前半段按压口腔上排牙龈内侧，牙齿后面牙肉1 cm左右，来回横向按摩3下；食指及中指指腹压下排牙牙面(两侧犬齿之后)，压3次，重复上述操作。关节挤压方案，首先触觉刷快速刷过全身(除外腹部和脸)，1 min内完成；然后两两关节挤压；最后轻拉手指及脚趾末端以拉伸关节;②针对感觉迟钝：首先用海绵棒擦刷舌尖中间、左右3点并点按；从内向外z字形擦刷舌面、软腭和硬腭；从中间向两侧擦刷腭咽弓；从下往上擦刷舌尖、两颊，操作手法要轻快;③针对感觉寻求：早餐可改成有嚼劲的硬面包、全麦面包，正餐可改成五谷杂粮饭；使用吸管喝水，喝浓稠的饮品或质地稍软的食物，如布丁、奶昔等。训练频次：30 min/d，6 d/周，休息1 d，连续治疗12周。

2.1.2 行为矫正 矫正方法：针对ASD患儿常对食物的颜色、气味等存在刻板行为的情况，采用应用行为分析法[5](Applied Behavior Analysis,ABA)，核心为任务分解技术, 典型技术有4个步骤: 治疗师发出指令、儿童反应、治疗师对反应的应答和停顿。具体包括：①任务分析与分解；②分解任务强化训练；③每完成分解任务都给予强化；④给予不同程度的提示或帮助。治疗频次：30 min/d，6 d/周，休息1 d，连续治疗12周。

2.1.3 饮食指导 指导内容：①针对患儿容易出现小麦、鸡蛋和牛奶等过敏情况，给予食物不耐受检测，针对结果进行禁食治疗;②营养科医生对家长进行健康食物分析、营养素补充及饮食行为教育，发放健康饮食知识手册。治疗频次：30 min/d，6 d/周，休息1 d，连续治疗12周。

2.2 头部针刺

2.2.1 针刺选穴 按于氏头穴七区划分法选区，进行丛刺长留针。运动、感觉障碍及二便障碍取顶区；智力活动、记忆能力和情感异常等取额区；语言、学习记忆障碍取颞区；视觉障碍取枕区。

2.2.2 操作方法 取用0.30 mm×25 mm毫针常规消毒后，针体与皮肤呈15°至帽状腱膜下，深约10～15 mm，捻针150～200 r/min，捻针20～30 s，留针4～6 h。留针期间每隔2 h捻转1次，直至出针，留针期间进行康复训练。

2.2.3 治疗频次 1次/d，6 d/周，休息1 d，连续治疗12周。

2.3 体部针刺

2.3.1 针刺穴位 腹泻和便秘主穴：天枢、大肠俞和上巨虚；配穴脾俞、胃俞、太冲和太溪。腹痛为足三里、中脘。

2.3.2 操作方法 局部皮肤常规消毒，取0.30 mm×25 mm的安迪牌不锈钢针，进针得气后以虚则补之、实则泻之和平补平泻，捻转或提插的手法操作，不留针。腹痛一般用0.30 mm×50 mm毫针快速进针，平补平泻，捻转或提插。

2.3.3 治疗频次 1次/d，6 d/周，休息1 d，连续治疗12周。

2.4 核心症状常规康复训练

2.4.1 康复方案 据患儿的社交、认知和语言等功能程度，制定个性化康复训练方案。训练课程包括社交游戏课、语言交流课、感觉统合课、认知训练课、精细手工课和亲子互动课。

2.4.2 治疗频次 30 min/课，各2节课/d，上午和下午各3 h，6 h/d，6 d/周，休息1 d，连续治疗12周。

3 疗效观察

3.1 评价指标

治疗前、治疗12周时评估，评估内容为胃肠道问题(GI)量表、CARS和ATEC评分。

3.1.1 GI量表评分 参照Schneider[6]的GI量表评估胃肠道问题，程度分为3个等级，分为0、1和2级，分别记为0分、1分和2分，见表2；在入组前1周将问卷量表发给家长，由家长每天做评分记录；儿科医生检查是否腹部柔软，平均评分≥4分且腹部柔软方可入组。

表2 GI量表评分

3.1.2 CARS量表 CARS量表[7]由15项内容组成，主要为人际、情感、感觉和交流等方面，每项按1～4级评分，总分60分。根据总分数分类如下：15～29分被认为是“非孤独症”，30～36分被认为是“轻度至中度”的孤独症，37～60分则为“中度至重度”孤独症。

3.1.3 ATEC评分 ATEC量表[8]分为4个分量表，即语言、认知、社交和行为。语言、认知和社交共3个维度，每项总分分别是28分、36分和40分；行为4个维度，总分为75分。各项总分为179分，评分越高则ASD核心症状越重。

3.2 统计学处理

3.3 结果

3.3.1 两组治疗前后GI评分比较 治疗前两组评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗12周，两组较治疗前差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗组优于对照组(P>0.05)。见表3。说明两种方法均能改善GI，且治疗组的针康法效果更显著。

表3 两组治疗前后GI评分比较

3.3.2 两组治疗前后CARS评分比较 治疗前两组CARS评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗12周，两组CARS核心症状差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。说明两种方法均能改善孤独症症状，且治疗组的针康法效果更显著。

表4 两组治疗前后CARS评分比较

3.3.3 两组治疗前后ATEC评分比较 治疗前两组ATEC评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗12周，两组ATEC核心症状评分差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。说明两种方法均能改善孤独症症状，且治疗组的针康法效果更显著。

表5 两组治疗前后ATEC评分比较

3.3.4 两组GI评分与ATEC得分相关性比较 治疗前两组GI评分与ATEC得分相关性中以行为和社交为显著，差异具有统计学意义(P<0.05)，治疗后对照组得分相关性仍以行为和社交为显著，差异具有统计学意义(P<0.05)，治疗组得分相关性均较显著，差异具有统计学意义(P<0.05)，余未见相关性(P>0.05)，见表6～7。说明临床中孤独症患儿GI问题直接影响核心症状中行为和社交问题；经过治疗后对照组GI改善，行为和社交问题亦改善；而治疗组GI改善明显，核心症状全面改善，可能GI改善效果直接与行为和社交相关，间接可影响语言与认知。

表6 两组治疗前GI评分与ATEC评分相关性比较

表7 两组治疗后GI评分与ATEC评分相关性比较

4 讨论

ASD的GI患病率为42%～90%[9]，常见症状为腹泻、便秘和腹痛等[10]。GI与ASD的严重程度呈正向有关性[3]。尽管未显示出GI与ASD之间的因果关系，但研究结果表明，肠道在ASD的病因中起着重要作用[11]。本研究表明针康法能有效治疗ASD的GI，并能有效改善核心症状并优于康复组，且GI与核心症状间存在显著相关性。

GI产生的可能原因：①90%ASD儿童有感知觉障碍，表现为挑食和偏食[12]；②Li等[13]表明近90%ASD儿童有食物不耐受；③90%ASD儿童厌恶某些食物质地、颜色等；95%拒绝尝试新食物[14]；④ASD儿童存在便秘可能与肠道局部运动障碍相关[15]；⑤Fu等[16]表明ASD儿童存在6种菌明显降低。

GI产生的不良影响：①影响情绪，常呈焦虑或抑郁状，导致行为异常，如睡眠障碍、自残和攻击行为[17]；②ASD患儿不能表达GI导致的不适，急诊就医风险增加，不能依从服药而增加住院风险，这都加重家属的精神和经济负担[18]；③摄入较少的水果、蔬菜，导致微量元素缺乏的风险增加[19-20]。

针对胃肠道问题的康复治疗：①感知觉训练：感觉防御是指机体对感觉刺激感觉阈值过低，反应较正常人强烈或持久。给予威尔巴格口腔-及身体按摩后，大量的本体觉刺激能提高触觉阈值，减轻触觉过敏感带来的感觉防御。感觉寻求恰恰相反，是感觉阈值过高，反应较正常人低下和缓慢，给予大量且丰富多样的感觉刺激及感觉活动，能降低感觉阈值，减少感觉迟钝带来的感觉寻求[21]。②禁食疗法：食物不耐受可能是体内消化酶活性偏低，肠道通透性增加，食物蛋白不能被完全消化吸收，产生有毒物质，通过不完整的肠粘膜屏障并通过血脑屏障以异常方式激活免疫系统，导致低水平的全身性炎症和低水平的神经炎症，改变神经功能。禁食相关食物，减少有毒物质产生及进入血脑屏障，降低神经毒性，因此改善ASD的症状[22]。③ABA是指通过控制行为出现的后果来改变行为趋势，培养适应社会的良好习惯，减轻异常行为。操作的主要原则是前因-行为-结果之间的依存关系，具体是治疗师把教授内容分解成小的单元，逐一发出指令(前因)，儿童对指令采取相应动作(行为)，治疗师根据儿童的动作给予适当的辅助、奖励或反馈(结果)，主要是矫正异常进食行为，促进正常行为的养成。

本研究主要针对GI的腹泻、便秘和腹痛进行中医治疗。腹泻属中医学的泄泻范畴，其病机为脾运失常、气机不畅，加之脾阳失于温煦，故水湿困于脾胃，发为泄泻。便秘为脾胃运化不利，肠道动力不足，大便下行不畅而致便秘。腹痛为气机不畅，气血运行受阻，不通而痛。针刺具有双向调节的重要特征。天枢穴是大肠募穴，有疏调肠腑、涩肠止泻之功[23]。大肠俞是大肠的背俞穴，有理气降逆、调和肠腑之功。上巨虚是大肠的下合穴，具有荡胃肠湿热、通胃肠腑气之功。本研究采用俞募和合募配穴法，起到运化脾胃、通降腑气、荡涤湿热和调和肠腑之功。脾俞穴有健脾和胃化湿之功,胃俞穴有理气和中之功，两穴同用能调脾胃运化、促进消化吸收。太冲穴具有调和气血、疏肝理气之功；太溪可调补肾气、滋养肾阴，二者共达滋水涵木之功。中脘为胃之募穴，是胃经经气聚集之处，具有升清降浊、调理脾胃之功。足三里为胃经下合穴，为经气之枢纽，具有补中益气、运脾和胃等作用。

中医认为脑为元神之所，主宰人身一切活动。本研究采用于氏七区头穴丛刺法，其主要特点为针刺操作可产生比较强的“场”， 且“场”的作用范围广，因此它不只作用于针具直下的组织，也作用于其周围，改善这些部位的生理病理变化。针对感觉防御或感觉寻求的情况，针刺顶区，其直下有中央后回和中央前回，强烈的针场可以刺激感觉和运动中枢，针刺具有双向调节作用，可调整过高或过低的感觉输入，通过中枢整合，输出适当的运动行为；同时调整适当的感觉输入也促进认知、言语和社交能力的提高，促进大脑的发育。高级排便中枢位于头顶部的旁中央小叶，针对胃肠道问题，亦可针刺顶区，快速捻转产生的强烈针“场”直达旁中央小叶，同时还能增加腰骶排便中枢与中央旁小叶建立神经反馈通路[24]。额叶前部分布广泛的联络纤维，调节记忆、情感和行为等活动，针刺此区可以治疗摄食行为异常、情绪异常及社交障碍。还可治疗表情淡漠、注意力不集中、智力障碍和急躁易怒等导致胃肠道问题和胃肠道相关因素。颞叶直下为颞上回和颞中回，主要针对语言障碍和听力障碍，如腹部不适时，语言表达障碍导致情绪、行为异常；如听理解能力差，不能执行排便行为等。

本研究结果表明针康法不但能解决胃肠道问题，而且ASD的核心症状也明显改善。胃肠道问题、异常行为和社交障碍的相关性可能与“肠-脑轴(Gut-brain，GBA)”作用关系密切[25]。GBA是一个通过多个层次将胃肠道和中枢神经系统联系起来的神经内分泌网络，近年来，研究者们通过神经影像学技术观察到功能性胃肠病患者大脑功能存在异常。GBA的功能失调是功能性胃肠病发病的重要原因[23]。同时GBA通过神经、免疫、内分泌和代谢途径作用于大脑，在脑发育过程中起着重要作用，这可能是影响 ASD发生和发展的重要机制。小鼠肠道菌群的结构和菌量改变可影响社交行为，表现出 ASD 样行为表型。Santocchi等[11]对GI的ASD患儿给予6个月的益生菌治疗，结果不但GI症状减轻，而且社会适应性、认知能力等均优于安慰剂组。

综上所述，针康法治疗能有效改善胃肠道问题，减轻核心症状，均优于康复组。笔者认为，针康法为防治并进，标本兼治。一方面康复训练通过改善感知觉异常、调整合理饮食和矫正不良摄食行为，以保证摄入体内的食物数量充足、品质优质、品种丰富和进餐规律，防止因饮食不节导致的胃肠道问题发生，另一方面体针运化脾胃，调和肠腑，从胃肠道方面治疗；头针不但通调肠胃，而且调神益智，既能治疗胃肠道问题，也能促进脑发育，体现肠-脑轴间的双向治疗，双向调节作用。本研究样本量较少，下一步将开展多中心大样本的研究。