吴昊

（山东省济宁市第一人民医院 病案室，山东 济宁 272100）

0 引言

病案书写是医疗工作中的重要环节，是临床工作的基本功之一。一份完整、优良的病案，能够准确反映医疗活动过程，真正体现医学学术思想水平，正确判断医疗效果和评价医疗质量，对医学科学技术的发展起着推动作用[1]。病案内容来自于临床医疗实践，病案信息管理主要是对已出院病人的病案，通过病案管理的方法进行分类、建档，从而达到科学的管理[2]。病案科通过病案资料传递医学情报，在医学科研及医院决策中发挥参谋的作用，病案资料是帮助医务人员认识疾病、诊治疾病和预防疾病的依据[3]。病案的作用则表现在医疗、教学、科研、医院管理、医疗统计、预防保健、法律和伤残纠纷、医疗质量评价、卫生医疗经济评估、历史资料和考核等方面。而现如今大部分医院的病案信息管理仍然存在各方面的问题，在实际工作当中仍然出现一些问题，详细数据如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取2019 年1～12 月我院接收的患者作为对照组，另外抽取2020 年1～12 月我院接收的患者作为观察组，每组230 例，对照组男性156 例，女性74 例，年龄23～80 岁，平均（42.43±3.54）岁；观察组男性132 例，女性98 例，年龄24～82 岁，平均（44.87±5.76）岁。所有患者均为常见普遍的临床疾病，已经排除严重的器质性疾病等，同时不包括患有全身性疾病的患者，但是认知障碍或者精神疾病的患者纳入在内，所有患者年龄、性别、病情以及个人信息等方面比较，病情程度方面无明显差异（P＞0.05），具有可比性，家属均自愿签订知情同意书。……