韩旭亚，姜 虹，吕 丹，张锦锦，任昱燊，田 丽*

1.天津医科大学三中心临床学院，天津300170；2.天津市第三中心医院

据统计，2019年65岁以上老年人口约占全球人口的9%，预计到2050年,这一人群的比例将达到16%[1]。老年人群手术量占全世界手术量的1/3[2]，其中接受手术的老年病人衰弱患病率为25%～40%[3]。我国老年人口规模、老龄化速度均居世界第一，老年病人在外科手术中的占比将越来越高。衰弱综合征是老年人群中一个严重的健康相关问题[4]，往往导致不良健康后果，包括住院时间长、术后并发症发生率高、治疗效果差、医疗资源占用率高、长期照护需求增加、生活质量差等[5-6]。国外学者对老年病人衰弱管理的研究较为深入，国内老年衰弱相关研究在临床医学方面取得了较好进展，但在老年手术病人护理干预方面的研究较少。为预防和减少衰弱老年手术病人的不良结局，本研究在循证的基础上制订了基于护士主导的老年腹部手术病人的衰弱全程管理模式，取得了较好的临床效果。现报告如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象 选取2019年9月—2020年1月在天津市某三级甲等综合医院进行腹部择期手术的60例老年衰弱病人为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组各30例。纳入标准：病人年龄≥60岁；进行腹部三级、四级手术，预期住院时间≥7 d；病人有一定理解能力和活动能力，愿意配合完成运动训练等多学科衰弱管理。排除标准：口服左旋多巴、盐酸多奈哌齐及抗抑郁药物（既往研究发现这些药物可引起与衰弱相似的症状）；急症手术；处于疾病终末期病人；严重痴呆、沟通障碍病人；辅助工具协助下仍不能行走、失能病人。本研究通过医院伦理委员会审查批准并获得了所有参与者的书面知情同意。

1.2 干预方法 对照组实施常规护理和出院健康宣教，内容包括：①术前综合评估；②术前宣教；③营养支持；④静脉血栓的预防；⑤病情观察（生命体征、伤口、引流液等）；⑥术后疼痛护理；⑦术后恶心、呕吐预防；⑧液体管理；⑨血糖管理。观察组实施基于护士主导的衰弱全程管理干预。具体内容如下。

1.2.1 建立基于护士主导的衰弱全程管理小组 小组成员9人，包括老年病科医师、营养师、运动治疗师、心理咨询师、精神科医师、护理部主任和护士长各1人，老年专科护士2人；高级职称5人，中级职称4人。护理部主任和护士长负责小组建设，监督方案实施；老年病科医师、运动治疗师负责制订运动训练方案；营养师负责评估病人的营养状况，制订全程营养支持方案；心理咨询师负责病人的心理调适和疏导，鼓励倾诉和宣泄；精神科医师负责病人的认知训练。由医生开具相应医嘱，老年专科护士负责指导和监督病人的执行情况，提供个性化照护和随访管理。

1.2.2 衰弱全程管理计划的制订及实施 通过查询指南、专家共识，参照国内外衰弱管理的方案，结合本研究人群的躯体功能特点，提取整合衰弱干预措施，召开小组会议讨论干预措施的安全性和可操作性，修订形成衰弱全程管理模式计划。以病人为中心，小组成员紧密协作，制订并实施个性化、综合性、连续性的治疗方案。衰弱全程管理模式以运动训练和营养支持为主，辅以认知训练和心理健康管理的组合干预，为病人提供围术期护理及居家自我管理衰弱护理方案。

1.2.2.1 运动训练 主要包括伸展运动、平衡训练、抗阻运动和冷却活动（见图1）。伸展运动：平静站立，手臂打开时带动胸部打开，屈肘和直臂交替进行；膝-髋活动，原地踏步，摆动双臂。平衡训练：采用不同的步速，直线行走4 m；双手交叉放于胸前（或单手扶墙），单腿站立，足离地，或大腿与小腿垂直，持续5～10 s。冷却运动：平静站立，双手叉腰，上半身保持不动，臀部做画圈运动。抗阻运动：上肢运动，手握握力球进行收缩、放松运动；单足踩弹力带，进行伸展与曲臂运动；双足踩弹力带，进行伸展与曲臂运动。下肢运动，坐在凳子上，屈曲双臂，单足踩弹力带，进行单腿伸直与弯曲运动。围术期衰弱管理计划实施时间需避开病人集中治疗的时间，术前每天07：00～08：00进行运动循环训练，每次30 min。术后3 d内，由责任护士指导病人进行床上活动，如踝泵运动、上肢握力球练习、床旁站立“3个1 min”；术后4 d直至出院，进行平衡训练和上肢抗阻运动。出院后，根据病人恢复情况，在家属监督和帮助下循序渐进地增加训练时间和训练强度，每周3次，每次30～40 min。运动要在安全的环境中进行，注意病人心率的变化，以不感到劳累为宜。如有不能完成的项目，可跳过，进行下一个训练。有颈椎病的老人，颈肩活动时动作要缓慢。

图1 运动循环图

1.2.2.2 营养支持 围术期饮食由营养科提供，组织营养师参与小组会议，讨论病人每周的膳食计划，根据病人情况及时调整，提供个性化的营养支持，重点补充维生素D和蛋白质。为确保衰弱病人摄入均衡的营养物质，营养师制订合理的营养支持方案，同时对病人和家属进行饮食指导。

1.2.2.3 认知训练和心理健康管理 对存在轻度认知障碍的病人提供个性化的认知功能训练，如纸牌游戏、图片卡等，每周3次，每次15～20 min，同时加强对家属训练技能的培养；心理咨询师及时关注病人情绪变化，积极疏导病人，提供心理支持，进行深呼吸、转移注意力等放松训练，每次20 min。

1.2.3 随访管理 居家管理是在围术期干预的基础上，制订衰弱全程管理健康教育手册，推动院外延续性护理模式进一步实施。责任护士对病人和家属进行出院健康教育，发放手册和运动训练记录卡，获取病人联系方式，建立随访记录单并存档。实施6个月的随访管理，由2名老年专科护士于每周三、周五13:00～17:00进行电话随访。第1个月每周随访1次，第2个月、第3个月2周随访1次，后3个月每月随访1次。随访过程中，仔细评估病人的状况，及时解答病人提出的问题并反馈给医生，由护士长组织会议进行讨论，解决存在的问题。

1.2.4 观察指标

1.2.4.1 一般资料 由研究者自行设计，包括年龄、性别、受教育程度、婚姻状况、居住情况、吸烟史、饮酒史、疾病类型、麻醉方式、手术时长及方式、术后住院时间及术后30 d内并发症发生情况。按照Clavien-Dindo并发症分级标准[7]对术后发生的并发症进行分级，若同一例病人出现2种或2种以上的并发症，只记录最高级别的并发症。

1.2.4.2 衰弱评估量表Fried衰弱表型主要包括5个临床指标[8]：不明原因体重减轻、自述疲乏、体力活动减少、行走速度下降、握力低下。具备3条及以上临床指标被诊断为衰弱综合征；不足3条为衰弱前期；0条为无衰弱健康老人。

1.2.4.3 老年综合评估（Comprehensive Geriatric Assessment，CGA） 躯体功能状态评估采用日常生活活动能力（Activities of Daily Living，ADL）、工具性日常生活活动能力（Instrumental Activities of Daily Living，IADL）[9]评估；平衡功能采用Tinetti平衡与步态量表(Tinetti Balance and Gait Analysis)[10]评估；认知功能评估采用简易精神状态量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）[11]评估，抑郁情况采用老年抑郁量表（Short Form Geriatric Depression Scale,GDS-15）[12]评估；营养风险评估采用简易营养评估量表（Mini-Nutritional Assessment Short-Form，MNA-SF）进行筛查[13]。

1.2.4.4 健康调查简表(the Mos Item Short Form Health Survey,SF-36)由美国波士顿健康研究所研制的一种多目的、简明健康调查问卷[14]。采用李鲁等[15]研制的中文版量表，共计36个条目，包含8个维度：生理功能（physical functioning，PF）、生理职能（rolephysical，RP）、躯体疼痛（bodily pain，BP）、总体健康（general health，GH）、活力（vitality，VT）、社会功能（social functioning，SF）、情 感 职 能（role emotional，RE）、精神健康（mental health，MH）。前4个维度为生理健康状况（physical component summary，PCS），后4个维度为精神健康状况（mental component summary，MCS）。得分范围为0～100分，得分越高表示生活质量越好。

1.3 资料收集方法 由团队制订培训手册，对测评人员进行培训，统一问卷中评价指标、使用统一的指导语。填表前，向病人讲解调查问卷的填写方法，因文化程度等因素不能自行填写者由家属或测评人员代为填写，所有调查问卷当场发放并收回。于病人入院24 h内和出院时对老年病人进行衰弱测量、老年综合评估和生活质量评价，并电话随访病人出院后1个月、3个月和6个月的生活质量。

1.4 统计学方法采用Epidata 3.1 双人录入数据并建立数据库，以SPSS 24.0 软件进行统计学分析，定量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；定性资料用频数、百分比描述，组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组病人基线资料比较（见表1）

表1 两组病人基线资料比较

（续表）

2.2 两组病人老年综合评估比较（见表2）

表2 两组病人老年综合评估结果比较(±s) 单位：分

表2 两组病人老年综合评估结果比较(±s) 单位：分

组别观察组对照组t值P例数30 30 ADL 97.50 ±4.10 96.17 ±6.65 0.934 0.35 4 IADL 21.10 ±2.98 22.63 ±3.75 -1.750 0.08 5 MMSE 26.87 ±2.84 27.53 ±2.54 -0.956 0.34 3 GDS-15 5.10 ±2.57 4.90 ±2.28 0.318 0.75 1 MNA-SF 11.17 ±2.50 11.20 ±2.25 -0.054 0.95 7平衡功能24.87 ±2.93 24.30 ±3.06 0.732 0.46 7

2.3 两组病人不同时间握力、步速和衰弱评分比较 （见表3）

表3 两组病人不同时间握力、步速及衰弱评分比较(±s)

表3 两组病人不同时间握力、步速及衰弱评分比较(±s)

组别观察组对照组t值P例数30 30入院时握力(kg)24.33 ±6.65 24.78 ±7.96 -0.238 0.81 3步速(m/s)0.60 ±0.09 0.61 ±0.10 -0.277 0.78 2衰弱评分（分）2.40 ±1.00 2.00 ±0.87 1.649 0.10 5握力(kg)23.98 ±6.45 20.49 ±6.54 2.080 0.04 2出院时步速(m/s)0.55 ±0.13 0.48 ±0.10 2.061 0.04 4衰弱评分（分）2.83 ±0.79 3.40 ±1.13 -2.246 0.02 9

2.4 两组术后住院时间、并发症比较 两组术后住院时间、并发症发生情况比较，差异均有统计学意义(P＜0.05 )。观察组、对照组术后并发症发生例数分别为7例、15例，常见的并发症包括胃肠道功能恢复差、肺部感染、心脏事件等。对照组1例病人因心房颤动抢救无效死亡，其余病人治疗后均好转出院。见表4。

表4 两组术后住院时间和并发症发生情况比较

2.5 两组病人SF-36量表评分比较SF-36量表组间比较结果显示，8个维度的P值均＞0.05 。观察组组内比较SF-36总分、PCS总分、RE得分随着随访时间的延续有所增加，但组间比较P＞0.05 ，其生活质量有一定的改善。结果见表5。

表5 两组入组时及不同随访时间SF-36量表评分比较（±s） 单位：分

表5 两组入组时及不同随访时间SF-36量表评分比较（±s） 单位：分

项目PF RP BP GH VT SF RE MH PCS MCS SF-36总分项目PF RP BP GH VT SF RE MH PCS MCS SF-36总分入组时随访1个月观察组(n=30)55.33 ±22.47 49.16 ±31.13 49.62 ±26.54 51.83 ±17.44 56.50 ±10.09 59.16 ±18.25 62.22 ±29.98 72.16 ±10.72 51.07 ±12.24 62.51 ±10.60 56.79 ±8.7 1对照组(n=30)56.83 ±19.09 48.33 ±29.31 46.67 ±22.86 50.50 ±17.53 55.16 ±13.42 60.41 ±16.44 64.44 ±40.99 71.83 ±11.41 50.79 ±11.14 63.17 ±11.33 56.98 ±8.6 1 t值-0.279 0.107 0.463 0.295 0.435 -0.279 -0.240 0.117 0.093 -0.233 -0.08 4 P P 0.782 0.915 0.645 0.769 0.665 0.781 0.812 0.908 0.926 0.816 0.93 4观察组(n=30)60.33 ±19.69 50.83 ±29.71 54.81 ±29.17 52.33 ±18.18 55.83 ±13.77 58.75 ±18.61 62.22 ±35.80 72.00 ±10.87 54.34 ±11.97 62.20 ±11.01 58.39 ±7.6 2对照组(n=29)57.75 ±17.14 48.27 ±30.56 48.65 ±26.46 49.65 ±17.21 56.03 ±15.54 59.91 ±19.00 62.06 ±31.77 72.06 ±13.59 51.80 ±14.77 62.52 ±10.39 56.80 ±9.4 3 t值0.535 0.326 0.613 0.581 -0.053 -0.238 0.017 -0.022 0.726 -0.115 0.71 1 0.595 0.746 0.400 0.564 0.958 0.813 0.986 0.983 0.471 0.909 0.48 0随访3个月随访6个月观察组(n=28)65.53 ±20.51 52.67 ±22.91 55.95 ±29.08 55.35 ±17.58 55.89 ±12.84 59.82 ±18.74 67.85 ±32.05 71.78 ±11.23 57.38 ±10.77 63.84 ±10.57 60.61 ±7.4 2对照组(n=26)57.88 ±18.50 48.07 ±30.75 48.29 ±27.02 49.42 ±17.62 54.80 ±15.19 58.65 ±19.61 62.82 ±31.73 70.57 ±13.58 50.91 ±14.53 61.71 ±10.21 56.31 ±9.7 3 t值1.435 0.626 1.000 1.238 0.284 0.224 0.580 0.357 1.865 0.750 1.83 0 P P 0.157 0.534 0.322 0.221 0.777 0.824 0.565 0.722 0.068 0.457 0.07 3观察组(n=25)66.20 ±18.61 52.00 ±23.84 56.44 ±27.20 56.80 ±18.02 54.80 ±12.62 58.50 ±16.81 69.33 ±30.30 71.60 ±12.05 57.86 ±10.39 63.56 ±7.87 60.70 ±6.4 1对照组(n=23)56.52 ±18.91 48.91 ±30.59 47.82 ±27.51 49.13 ±16.62 55.21 ±13.77 59.23 ±18.54 63.76 ±33.20 72.39 ±12.04 50.59 ±14.85 62.65 ±9.47 56.62 ±9.8 9 t值1.786 0.392 1.091 1.528 -0.110 -0.145 0.607 -0.227 1.975 0.361 1.71 0 0.081 0.697 0.281 0.133 0.913 0.885 0.547 0.908 0.054 0.720 0.09 4

3 讨论

3.1 基于护士主导的衰弱全程管理模式能够延缓握力、步速和衰弱状况下降的进程 本研究显示，两组病人经历大手术应激出院时均呈现握力、步速下降、衰弱程度加重的趋势，但与对照组比较，观察组病人握力、步速和衰弱状况下降程度较轻，与曹亭等[16]Meta分析的结果一致。围术期病人坚持运动训练，增强了肌肉力量，增加了握力，提升了步速。充分的营养支持为体能运动提供了保证。研究结果显示，基于护士主导的衰弱全程管理模式围术期管理有助于延缓握力、步速和衰弱状况下降程度。

3.2 基于护士主导的衰弱全程管理模式可以缩短术后住院时间、减少并发症发生 观察组术后住院时间、并发症发生情况均低于对照组(P＜0.05 )。尽管腹腔镜手术创伤小、术后恢复快[17]，但老年病人因多合并心肺疾病，加之手术创伤应激等，导致术后卧床时间长，易并发肺部感染及心脏事件。对照组术后并发症的发生率与Kristjansson等[18]研究结果基本一致。Indrakusuma等[19]研究显示，围术期护理计划可缩短术后住院时间。在围术期实施多元衰弱干预，通过适宜强度和频率的运动训练和充分的营养支持，可以缩短老年腹部手术衰弱病人术后住院时间，减少并发症的发生。

3.3 基于护士主导的衰弱全程管理模式在改善生活质量方面起到了积极的作用 入组时和随访期间，两组病人SF-36量表评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05 )。干预后观察组病人SF-36总分、PCS总分提高，整体生活质量有所改善，这与国外一项随机对照试验结果[20]一致，该研究发现通过体育训练联合营养干预，衰弱前期或衰弱社区老年人在整体生活质量方面有很大改善。本研究表明，基于护士主导的衰弱全程管理以积极的方式影响老年腹部手术衰弱病人的生活质量。一篇包括16项高质量研究的系统综述结果显示，有10项研究表明，运动训练对衰弱老年人身体表现存在影响[21]。本研究也有类似发现，干预后观察组的PCS总分和8个维度中的PF、RP、GH、BP和RE得分均有提高，表明简单、循序渐进、中等强度、适当频率的运动训练可以帮助衰弱老年人延缓躯体功能进行性下降的进程，增强肌力和独立性，提高自理能力和日常活动能力，提高身体表现和总体健康水平，改善生理健康状况。观察组RE得分提高，这可能与心理健康管理有关，鼓励病人倾诉和宣泄，积极寻找社会支持，释放情绪保持乐观。虽然衰弱全程管理模式改善了观察组的生理健康状况，但躯体疼痛评分增高，即使长期训练也难以预防或减少疼痛。与Sato等[22-24]研究结果一致。

4 小结

基于护士主导的衰弱全程管理模式为住院病人的衰弱干预提供了参考，不仅能够延缓握力、步速和衰弱状况下降的进程，而且可以缩短术后住院时间、减少术后并发症发生，在改善生理健康状况和情感职能，提高整体生活质量方面也起到了一定的积极作用。不足之处在于，本研究是单中心研究，样本量较小，后续应进一步联动其他医院或社区开展多中心研究。