陈建军 黄美春 陈小平

1 安吉县中医医院 浙江 安吉 313300

2 浙江省立同德医院 浙江 杭州 310012

糖尿病性肾病（DN）是糖尿病引起的一系列慢性并发症中最为严重且危害性最大的一种。现代医学认为[1]，疾病发病机制包括遗传、糖代谢异常、血管活性物质及肾脏血流动力学等。临床上西医治疗DN重点在于血糖血脂控制的基础上，限制患者机体蛋白量摄入，控制血压水平，减缓尿蛋白增加以及肾功能衰退，然而单纯的西医治疗并不能有效阻止DN进行性发展[2]。DN属中医学“消渴并病”范畴，中医学者认为DN的发生是由于消渴日久，迁延不愈，病机在于阴虚燥热，以阴虚为本，燥热为标，致阴阳两虚，可兼夹痰湿、浊毒、血瘀等标实证，主张标本兼治[3]。补肾活血清热方以滋肝补肾、养气活血为主，清热利湿为辅[4]。本研究通过自拟补肾活血清热方联合西药治疗DN，并通过与单纯西药治疗比较，阐述中西医结合治疗的价值，旨在为临床DN的治疗提供参考，兹报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取本院2017年7月-2020年5月87例DN患者，按随机数字表法分为观察组44例与对照组43例，观察组中男24例，女20例；年龄42～78岁，平均62.36±7.16岁；糖尿病病程2～17年，平均8.51±0.97年；糖尿病肾病病程1～6年，平均2.79±0.46年。对照组中男23例，女20例；年龄41～78岁，平均62.51±6.84岁；糖尿病病程1～16年，平均8.59±0.83年；糖尿病肾病病程1～6年，平均2.84±0.43年。两组患者一般资料相仿（P＞0.05）。

1.2 纳入标准：①符合《中国2型糖尿病防治指南》中2型糖尿病诊断标准[5]；②符合糖尿病肾病专家共识2014年版诊断标准[6]；③符合中华医学会消渴病分会制定的肾虚血瘀型消渴病辨证诊断参考标准[7]，主症：食少纳呆，小便频数，肢体麻痛，胸痹心痛，神疲乏力；次证：面浮肢肿，腰膝酸软，或少尿，恶心、呕吐；舌下青筋、舌淡伴有齿痕或有瘀斑、苔薄，脉细滑或涩；④年龄≥18岁；⑤经医院伦理委员会批准通过，患者及家属知情同意。

1.3 排除标准：①合并心肺功能不全；②合并严重肝功能损害；③合并恶性肿瘤；④合并泌尿系统感染；⑤近1个月内出现糖尿病酮症酸中毒症状。

1.4 方法：对照组患者给予糖尿病知识教育与适量运动，进行饮食控制（优质低蛋白糖尿病饮食，蛋白质摄入量限制在0.8g/（kg·d），合并高血压者注意低盐低脂饮食），根据患者病情给予胰岛素或降糖药控制血糖水平，合并血脂异常者给予阿托伐他汀钙片（厂家：辉瑞制药有限公司，批准文号：国药准字H20051408），剂量为20mg/次，1次/d；合并高血压者，给予予盐酸贝那普利片（厂家：北京诺华制药有限公司，批准文号：国药准字H20000292），剂量为5mg/次，1次/d。观察组在对照组的基础上给予自拟补肾活血清热方：黄芪、黄精各50g，太子参、金樱子、老头草各30g，川芎25g，熟地20g，北沙参、丹参、巴戟天、狗脊、枸杞子、女贞子、淫羊藿、红花、赤芍各15g。每日1剂，水煎300ml，100ml/次，分早、中、晚3次服用。两组均持续治疗3个月后观察结果。

1.5 观察指标：分述如下。

1.5.1 疗效标准：①显效：患者临床症状明显改善，血肌酐、尿清蛋白排泄率降低50%以上；②有效：患者临床症状改善，血肌酐、尿清蛋白排泄率降低30%～50%；③无效：患者临床症状无改善甚至加重，血肌酐、尿清蛋白排泄率降低不足30%。

1.5.2 中医临床症状积分：比较两组治疗前及治疗后中医临床症状积分，主证中食少纳呆、肢体麻痛、夜尿频数、神疲乏力无症状计0分，轻度计2分，中度计4分，重度计6分；次证中面浮肢肿、腰膝酸软、恶心、呕吐无症状计0分，轻度计1分，中度计2分，重度计3分。

1.5.3 实验室指标：分别于治疗前后取患者3ml外周静脉血以及5ml尿液样本。①血糖及胰岛素功能：测定患者空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白(HbAlC)以及空腹胰岛素(Fins)水平，计算胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)=FBG×Fins/22.5。②血脂指标：测定患者血清甘油三酯（TG）、胆固醇（TC）、低密度和高密度脂蛋白胆固醇（LDLC、HDL-C）含量。③肾功能：检测患者尿微量白蛋白(ALB)，尿白蛋白排泄率（UAER）、尿β2微球蛋白（β2-MG）以及血清胱抑素（Cys-C）水平。

1.5.4 不良反应：比较两组患者治疗期间不良反应发生情况。

1.6 统计学方法：采用SPSS22.0软件统计，计量资料组间比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较：见表1。

2.2 两组临床症状积分比较：见表2。

表2 两组临床症状积分比较（±s，分）

表2 两组临床症状积分比较（±s，分）

注：与治疗前比较，①P＜0.05；与对照组比较，②P＜0.05。

组别观察组（44例）对照组（43例）恶心呕吐2.17±0.24 0.99±0.18①②2.21±0.26 1.51±0.14①时间治疗前治疗后治疗前治疗后食少纳呆4.39±0.81 2.07±0.29①②4.35±0.90 2.86±0.27①肢体麻痛4.13±0.70 1.90±0.25①②4.18±0.82 2.63±0.46①夜尿频数4.19±0.53 1.75±0.24①②4.25±0.56 2.34±0.26①神疲乏力4.41±0.49 1.91±0.29①②4.35±0.51 2.46±0.33①面浮肢肿2.44±0.33 1.04±0.15①②2.50±0.27 1.51±0.23①腰膝酸软2.34±0.29 1.07±0.14①②2.28±0.35 1.67±0.19①

2.3 两组血糖、胰岛素及血脂功能比较：见表3。

表3 两组血糖、胰岛素及血脂水平比较（±s）

表3 两组血糖、胰岛素及血脂水平比较（±s）

注：与治疗前比较，①P＜0.05；与对照组比较，②P＜0.05。

组别观察组例数44对照组HDL-C 0.90±0.10 1.22±0.11①②0.89±0.09 1.09±0.13①43时间治疗前治疗后治疗前治疗后FPG（mmol/L）7.91±0.54 6.45±0.53①②7.95±0.61 6.86±0.42①HbAlC（%）7.98±0.64 6.35±0.58①②8.02±0.71 7.01±0.66①HOMA-IR 4.51±0.93 3.11±0.27①②4.48±0.89 3.57±0.40①TC 6.75±0.81 4.29±0.50①②6.80±0.76 5.43±0.79①TG 2.95±0.38 2.04±0.40①②2.99±0.30 2.49±0.43①LDL-C 4.30±0.55 3.01±0.39①②4.22±0.63 3.53±0.47①

2.4 两组肾功能指标比较：见表4。

表4 两组肾功能指标比较（±s）

表4 两组肾功能指标比较（±s）

注：与治疗前比较，①P＜0.05；与对照组比较，②P＜0.05。

组别观察组对照组血 CysC（mg/L）1.12±0.14 0.72±0.09①②1.14±0.17 0.90±0.16①例数44 43时间治疗前治疗后治疗前治疗后尿 ALB（mg/L）85.94±11.63 46.75± 5.28①②87.22±12.91 60.73± 7.88①尿 UAER（μg/min）86.03±12.09 66.27± 7.43①②84.55±11.71 75.11± 7.94①尿β2-MG（μg/L）0.36±0.07 0.22±0.05①②0.37±0.06 0.28±0.06①

2.5 两组不良反应发生情况：两组患者治疗期间均未发现严重不良反应延误治疗进程，患者治疗期间肝功能与血常规等检测情况正常。

3 讨论

DN是导致糖尿病病残或死亡的重要诱因，若在发病初期即可予以积极有效的治疗干预，将有利于患者病情逆转，若疾病发展到中晚期，患者肾功能减退，可进一步导致肾衰竭的发生，治疗较为困难[8]。目前临床分上针对糖尿病肾病尚无特效治疗方式，给予早期治疗，对延缓DN的进展尤为重要。中医认为，DN本发乎肾，日久消渴不愈，病及肾，肾气虚不能化生阳气，致使阴阳兼虚，则发为本病，并认为针对患者肾虚血瘀病机特点，当以补肾活血化瘀为要点给予治疗[9]。

自拟补肾活血清热方中，黄芪固表益气、消肿利尿，黄精补肾滋阴，太子参补益肺脾、生津益气，老头草凉血清热、利尿补肾，川芎活血行气，熟地养血滋阴、填髓益精，北沙参清肺养阴、生津益胃，丹参化瘀活血，淫羊藿、巴戟天、金樱子、狗脊补肾助阳，固精强骨，枸杞子、女贞子滋补肝肾，红花通经活血、止痛散瘀，赤芍凉血清热化瘀。诸药合用，共奏补肾活血化瘀，清热凉血之效[10]。现代药理研究表明[11-12],黄芪可降血糖，增加肾血流量，改善微循环，减轻脂质沉积，保护肾小球基底膜屏障，纠正肾脏高灌注和高滤过；黄精具有降血糖血脂、抗炎抗菌、调节机体免疫力等多种药理作用；老头草降血糖，改善肾小球基底膜以及基质膜增生；太子参抗氧化抗应激，降血糖血脂；金樱子减少排尿次数，延长排尿间隔时间；北沙参镇痛解热，具溶血和抗真菌作用；川芎改善肾功能、减少尿蛋白排泄，增加胰岛素敏感性；丹参抗凝，促纤溶，抑制血栓形成，改善肾脏微循环，调节血脂；巴戟天调节分泌系统、免疫系统、神经系统；狗脊解热镇痛，抗炎抗氧化；枸杞子降低血糖，具有调整机体免疫、抗氧化、抗衰老等作用；女贞子可提高机体特异性与非特异性免疫；淫羊藿增加心脑血管血流量，促进造血功能；红花扩张血管、改善微循环，并具有降血脂和保肝作用；熟地具有抗氧化抗衰老，增强免疫功能，促进造血及抗疲劳作用；赤芍具有抗炎抗氧化、抗凝抗血栓，且赤芍在血小板聚集抑制方面效果显著。本研究中补肾活血清热方可改善DN患者高血脂状态，治疗后HDL-C升高，TC、TG、LDL-C降低，效果优于对照组，补肾活血清热方方中老头草、女贞子、丹参、川芎、枸杞子等均具有降血脂作用效果，其脂代谢调节功能也是对于DN防治的重要途径之一。

DN患者以出现尿微量白蛋白作为诊断标准，患者早期肾功能指标变化可判断患者肾功能损伤情况，若早期及时发现肾功能损伤并予以治疗，可有效改善患者预后。血清Cys C作为超早期肾功能指标，可反映肾小球滤过功能，敏感性和特异性较高，是反映肾小球滤过率的重要指标。β2-MG蛋白质，和肾小球滤过及肾小管重吸收功能有关，其与尿微量白蛋白以及尿蛋白排泄率均是DN诊断的重要指标，是肾功能损伤的标志物之一。本研究中自拟补肾活血清热方联合西药治疗可有效降低或消除尿蛋白，改善肾功能，所显示的效果优于常规单纯西医治疗。