陆殷

（广州医科大学附属第一医院信息科，广东 广州 510120）

0 引言

目前大多数医院都采用了电子病历系统，以此来记录门（急）诊、住院患者临床诊治经过，查阅临床信息。这是一种专用的临床软件，主要针对医学领域发挥作用。患者就医后即会在医院留下健康档案，电子病历就是它的特定表现方式。目前国内健康档案建设工作正在紧张进行，区域卫生信息化是未来的趋势，其中的关键就在于标准化电子病历[1]。医院信息系统经过多年发展已渐趋成熟，新一代的建设往往需以电子病历为核心，从而掌握医院的各项信息，梳理业务与管理流程，真正实现资源共享。各部门可以通过信息系统迅速获取所需资源，提高办公效率，同时又能加强部门间合作，发挥协同作用，这也是医院未来建设的需要[2]。患者就医后会产生各种就诊信息，医院通过电子病历将其以信息化的形式保存下来，从医嘱到入院记录，从病程到手术信息，甚至包括各种检验、检查结果，护理的相关记录等，所有的医疗数据都以电子化的形式纳入到信息系统当中，从层次化信息到文本、图像信息都会有完整的记录[3]。电子病历系统建设是目前的大趋势，有助于提升社会医疗保障能力，实现资源共享，大大增加医疗效率，使更多患者受益。本文以此为出发点进行研究，探寻我院发展状况，对其进行深入分析，介绍了相关发展历程，指出电子化与纸质档案的差别所在。

1 资料与方法

1.1 资料

主要针对于我院病案室1998至2020年病历进行研究，抽取非医保病历1000份，定义为对照组，抽取医保病历1000份作为研究组。……