黄承信

广西贵港市覃塘区人民医院(广西 贵港 537121)

进展性脑梗死(progressive cerebral infarction，PCI)是指脑梗死发生后，病情逐渐进展，可持续6小时至数天[1]，即发病6小时后至数天内病情呈进行性加重的脑梗死，其预后相对差，具有很高的致死率和致残率，是神经内科难治性疾病之一。探讨PCI发生的预测因素，指导临床医生及早识别急性脑梗死发生疾病进展的高危患者，有利于采取更为积极有效的分层干预与治疗，有助于改善临床预后。

Essen卒中风险评分量表(essen stroke risk score，ESRS)最初是根据氯吡格雷与阿司匹林相比用于缺血事件高危患者试验的卒中患者的数据开发，业已证实其可以预测稳定期或急性期患者的卒中或复合心血管事件的复发风险，其对PCI的发生是否也具有预测价值？带着这个问题，笔者开展本课题，采用回顾性研究的方法，探讨ESRS对PCI发生的预测价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2014年1月到2017年3月入院住贵港市覃塘区人民医院内四科治疗的PCI患者75例作为进展组，其中男48例(64.0%)，女27例(36.0%)，左侧脑叶梗死6例(8.0%)，左半卵圆中心+放射冠区7例(9.3%)，左侧基底节区24例(32.0%)，脑干8例(10.7%)，右侧脑叶5例(6.7%)，右半卵圆中心+放射冠区8例(10.7%)，右侧基底节区17例(22.7%)，病程3小时～7天，中位病程3天；另选择同期住院诊断明确的非进展性脑梗死(Non- progressive cerebral infarction，NPCI)患者75例作为非进展组，其中男46例(61.3%)，女29例(38.7%)，左侧脑叶梗死6例(8.0%)，左半卵圆中心+放射冠区6例(8.0%)，左侧基底节区23例(30.7%)，脑干7例(9.3%)，右侧脑叶6例(8.0%)，右半卵圆中心+放射冠区9例(12.0%)，右侧基底节区18例(24.0%)，病程3小时～7天，中位病程3天。两组患者入院后均接受常规治疗。

1.2入选标准 所有患者依据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》[2]进行诊断，经头颅CT或MRI检查诊断明确的急性脑梗死，无意识障碍者。同时入院后经体格检查及辅助检查排除合并严重肝脏疾病、肾脏疾病、血液系统疾病、呼吸系统疾病、肿瘤、外伤等非血管性原因造成的神经功能障碍。PCI符合：①入院时出现神经功能缺损的症状和体征；②脑梗死发生后6小时至7天病情逐渐进展，美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)评分发病6小时后较发病6小时内增加≥2分；③病情加重后头颅CT或MRI检查排除出血转化或新发脑梗死。NPCI符合：①入院时出现神经功能缺损的症状和体征；②脑梗死发生后6小时内病情达高峰[1]，NIHSS评分发病6小时后较发病6小时内增加<2分。

1.3研究方法 记录所有患者性别、年龄、高血压病史、糖尿病史、既往心肌梗死、其他心血管疾病(除外心肌梗死和心房颤动)、周围血管疾病、吸烟、既往缺血性脑卒中或TIA史，发病6小时内NIHSS评分，发病6小时后至7天内病情加重达高峰的NIHSS评分。按表1计算ESRS评分。

表1 Essen卒中风险评分量表

2 结果

2.1两组性别相比较，差异无统计学意义(P=0.736) 两组发病部位相比较，差异无统计学意义(P=0.999)，故一般资料具有可比性。

2.2两组患者ESRS评分的比较 进展组ESRS评分高于非进展组，差异具有统计学意义(P=0.000) (见表2)。

表2 两组患者ESRS评分的比较

2.3以不同截断值时的1-特异度为横轴，灵敏度为纵轴，绘制ROC曲线(见图1) AUC为0.662(95%CI：0.576～0.748)，标准误=0.044，P=0.001，AUC>0.5，研究结果提示ESRS评分对PCI的发生有一定的预测价值。

图1 ESRS评分对急性脑梗死发生疾病进展预测的ROC曲线

2.4确定截断值 根据ROC曲线的坐标点表中所提供的数据：敏感度、1-特异度，将其代入约登指数计算公式YI=敏感度+特异度-1=敏感度-(1-特异度)，经计算并比较，最后得到两个最大YI值分别为0.214和0.213，它们所对应的ESRS评分分别为2.5和3.5，故取3为截断值，作为最佳预测临界值，即ESRS评分≥3分的急性脑梗死患者更易发生疾病进展。

2.5以截断值将两组患者ESRS评分 划分ESRS评分≥3分为ESRS高分组以及ESRS评分<3分为ESRS低分组进行比较，进展组中ESRS高分组的例数多于非进展组，差异具有统计学意义(P=0.001) (见表3)。

表3 两组患者以截断值分组情况的比较 例(%)

2.6 以ESRS评分及ESRS中各危险因素作为自变量 脑梗死是否进展为因变量进行Logistic回归分析，其中各变量的编码和赋值：Y脑梗死非进展=0，进展=1；X1年龄<65岁=0，年龄65～75岁=1，年龄>75岁=2；X2高血压病史有=1，无=0；X3糖尿病史有=1，无=0；X4既往心肌梗死有=1，无=0；X5其他心血管疾病(除外心肌梗死和心房颤动)有=1，无=0；X6周围血管疾病有=1，无=0；X7吸烟有=1，无=0；X8既往缺血性脑卒中或TIA史有=1，无=0；X9ESRS评分<3分=0，ESRS评分≥3分=1。结果X5、X9进入回归模型，说明其他心血管疾病(除外心肌梗死和心房颤动)[Exp(B)= 3.273，Exp(B)95%CI：1.574～6.808]、ESRS评分[Exp(B)= 3.482，Exp(B)95%CI：1.349～8.987]是发生PCI的独立预测因素(见表4)。

表4 进入Logistic回归分析方程的自变量

3 讨论

PCI是急性脑梗死中的一种临床亚型，与NPCI相比，其具有更高的病死率和致残率，给社会和家庭带来更沉重的经济负担，也给患者带来巨大的精神打击。研究表明，针对发生PCI危险因素，采取更为积极有效的干预措施，可有效抑制PCI的发生[3]。因此，加强对发生PCI危险因素的研究，用于预测急性脑梗死是否发生疾病进展，指导临床提前进行更为积极而有针对性地干预，防止、减少或减轻疾病进展，最终提高治疗效果，改善患者临床预后，是急性脑梗死诊治工作中的重要任务。

大量的单因素研究表明，如高纤维蛋白原血症[4-5]，糖尿病、血脂异常、高血压病[6-8]，短暂性脑缺血发作、降压过低或过快[6]，肥胖、吸烟、颈动脉粥样硬化[7]，感染发热[8-9]，高水平游离甲状腺素[9]，溶血磷脂酸[10]，趋化素样因子1[11]，晨峰血压升高、血压昼夜节律异常[12]，均与PCI的发生有关，是PCI的危险因素。Essen卒中风险评分量表是综合了多个脑梗死相关危险因素，是由8个均属脑梗死常见危险因素组成进行评分的工具，总分为9分的量表，其简单易行，临床容易操作。研究已证实ESRS评分对于脑梗死复发和心血管事件的复发风险具有很好的预测价值。本研究结果显示：进展组ESRS评分高于非进展组，ESRS评分预测PCI发生的ROC曲线下面积(Area under the curve，AUC)为0.662(95%CI：0.576～0.748)，进展组ESRS评分≥3分所占百分率高于非进展组，ESRS评分≥3分的患者发生PCI是ESRS评分<3分患者的3.5倍[Exp(B)= 3.482，Exp(B)95%CI：1.349～8.987]，Logistic回归分析其他心血管疾病(除外心肌梗死和心房颤动)、ESRS评分进入模型，研究结果提示ESRS评分对PCI的发生也具有一定的预测价值，ESRS评分及其他心血管疾病(除外心肌梗死和心房颤动)是PCI发生的独立预测因素。这与邱石[13]的研究结果相似。由于ESRS评分主要是通过对患者基本状况的收集来综合评估脑梗死风险，它关注的是危险因素的个数，这里很好理解，危险因素的个数越多，ESRS评分就越高，病情就更容易进展，间接说明PCI的发生、发展与多种因素有关，是在多种危险因素相互作用下发生、发展并影响其转归的。Essen卒中风险评分量表8个组成因素中，其他心血管疾病(除外心肌梗死和心房颤动)、周围血管疾病这2个因素借助一般的影像检查手段或有时仅通过问诊即可完成，年龄、吸烟、既往心肌梗死、既往缺血性脑卒中或TIA史仅仅通过问诊即可完成，高血压病、糖尿病也很容易获知。因此，ESRS评分快捷简单易行，可迅速做出判断并做出临床决策。在临床诊疗工作中及时对患者进行ESRS评分，对ESRS评分≥3分的患者，注意其是否发展为PCI，及时给予相应的干预、治疗措施，可能可以改善预后，并及时与患方沟通，告知患方疾病进展的可能性更大，让患方更早地意识到疾病的可能不良预后，可能可以减少不必要的不理解或医疗纠纷，起到更好地配合治疗的作用。

研究证实，识别出PCI患者并及时调整用药，给予相应的治疗措施可有效控制病情进展，改善临床预后，并且治疗时机越早，效果越好[14-15]。这就要求有敏感性高及特异性高的预测因素用于判断脑梗死患者是否发生疾病进展。那么，ESRS评分对脑梗死患者是否发生进展的预测价值如何？本研究是通过应用ROC曲线来评估，把得出的结论用于对脑梗死患者是否发生进展进行初步判断。结果提示，ESRS评分可能可以用来判断脑梗死患者是否进展，可能对临床决策及医患沟通具有一定的指导意义。由于本研究是回顾性研究，可能还存在方法学上的偏倚，另外，本研究也未对两组脑梗死患者进行病因分型。所以ESRS评分对PCI发生的预测价值，还需要进行更多更严密的实验设计、更高质量的前瞻性研究来证实。