任伟剑 王洪伟 郑 亮 陈 语

北部战区总医院(辽宁 沈阳 110011)

腰椎间盘突出症是脊柱外科常见病、多发病，是因腰椎间盘退变、纤维环破裂、髓核组织突出或脱出压迫神经根或马尾神经而引起的腰腿疼痛或/和二便功能障碍的一种临床综合征。近年来，随着脊柱微创技术的发展，经皮椎间孔镜技术(Percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)因其创伤小、恢复快、费用低、并发症少等优点而受到医患双方的青睐，但随着临床应用的逐渐增多，相关并发症逐渐被部分学者所关注，有文献报道其临床发生率高达5.5%～13%[1-3],目前国内外对椎间孔镜并发症及预防相关研究较少，本研究回顾性地分析了经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的临床疗效及相关并发症，并提出预防措施。

1.1临床资料 2016年5月至2018年1月北部战区总医院骨科先后采用经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症患者265例，入院后常规检查腰椎正侧位片、腰椎椎体+间盘CT密扫和腰椎MRI，术前在CT或MRI上确定间盘突出靶点、设计出穿刺路径并测量穿刺腹倾角和尾倾角，术中根据测量数据实施经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术；其中男174例，女91例；平均年龄(45.6±9.2)岁；病变均为单节段，节段分布：L5/S1 92例，L4/5 105例，L3/4 64例，L2/3 4例。病史10天～15年，平均 6.1年；其中病史较长、缓慢发病、反复发作者196例，急性起病69例。术前腰痛和腿痛VAS评分分别为(5.7±0.9)和(7.5±0.8)；术前Oswestry功能障碍指数(ODI)评分为(76.2±4.2)。

1.2手术器械 (1)德国joimax公司生产的椎间孔镜系统：包括内镜、软组织扩张器、导杆、导丝、工作套筒、环锯、18G穿刺针、直角髓核钳、45°髓核钳、弹簧钳等；(2)德国joimax公司生产的Endovapor2高频手术低温等离子双极射频消融系统。

1.3手术方法 采用监测麻醉，俯卧于马蹄垫，背部保持水平，保持腹部悬空，调整手术床使手术节段略张开，责任节段上下椎体后缘平行于水平线。放置皮肤定位器，注意脊柱有无侧弯、旋转，透视时调整为标准正侧位片，以上下棘突连线为后正中线，经穿刺靶点体表投影点画一条与后正中线完全垂直的水平线；侧位片相邻椎体横突连线高度作为避免损伤腹腔脏器的安全线。术区常规消毒、铺单，用1%利多卡因于皮肤、皮下、筋膜层及关节突表面行局部麻醉，理想的穿刺位置是针尖在正位片位于椎弓根内缘时，侧位片针尖位于椎体后缘；穿刺针位置合适后拔出穿刺针内芯，插入导丝，沿穿刺点做长约7mm的皮肤切口，采用逐级软组织扩张管扩张软组织，依次用4mm、5mm、6.5mm和7.5mm环锯行关节突成形；对于合并骨质疏松者，可直接采用偏心导杆扩张软组织，用7.5mm环锯行关节突成形；置入直径7.5mm尖端斜面的工作套筒后，连接椎间孔镜系统，生理盐水冲洗下用各种型号髓核钳清除椎间孔周围韧带和黄韧带，显露突出间盘和神经根，以髓核钳分块取出退变及突出的髓核组织，并向头尾侧探查，观察有无髓核组织残留；高频手术电极止血、软组织成形。术者可随时与患者交流，询问下肢麻木疼痛症状是否缓解，观察患者下肢各足趾屈伸活动及肌力情况，镜下显示神经根无受压且患者症状缓解是减压彻底和手术终止的标志[4],拔出工作套管，缝合切口。

1.4术后处理措施 术后行直腿抬高或股神经牵拉试验，并询问患者下肢麻木疼痛、神经支配区感觉障碍是否解除，并记录VAS和ODI评分。术后当日临时给予头孢呋辛钠2g静脉滴注预防感染，严格卧床休息1d，术后次日可佩戴腰围下床活动，避免腰部屈伸、扭转，床上加强腰背肌功能锻炼，3～4 w内腰围保护，3个月内避免剧烈运动和重体力劳动。

1.5疗效评价及并发症 (1本组病例均获门诊或电话随访。记录术前、术后1w、术后1y随访时腰痛及腿痛视觉模拟评分[5]、Oswestry功能障碍指数[6]；末次随访临床疗效评定按改良Macnab标准评价。腰痛和腿痛VAS评分分别评估。(2)记录手术相关并发症，如硬膜囊撕裂、神经损伤、感染、术区出血和血肿形成、脏器损伤、肌肉痉挛、减压不彻底、间盘突出复发等情况。

2 结果

纳入病例均完成手术，手术时间49～86 min，平均65.8 min，术中出血量5～20ml，平均11ml。本组病例均获门诊或电话随访，时间8～36个月，平均19.2个月。术后腰痛和腿痛VAS评分、ODI评分均低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；末次随访时临床疗效按改良 Macnab 评价标准，优123例，良118例，优良率为90.9%(表1)。

其中硬膜囊损伤3例，术后无神经损伤症状，未行脑脊液漏修补，术后通过卧床、头低脚高位、切口加压等措施后切口愈合良好；神经根根袖损伤1例，无神经支配区功能障碍，术后嘱患者卧床2周，切口愈合良好；术中刺激神经根致下肢痛觉过敏1例，通过激素、营养神经、脱水等药物治疗2周后症状缓解；血管损伤形成腹膜后血肿1例，经禁食水、胃肠减压、输血等治疗后腹膜后血肿未经手术治疗，血红蛋白稳定后2周患者下地活动，术后三个月复查时未见明显不适；术后下肢肌肉痉挛2例，通过肌松药、非甾体类消炎药、营养神经等药物治疗后恢复良好，至末次复查时恢复正常；减压不彻底5例，其中2例经小切口开窗减压髓核摘除后效果满意，另3例患者因经济原因未再行手术治疗；间盘突出复发7例，再手术2例，其中1例经再次行经皮椎间孔镜手术治愈，另1例经开放手术治愈；所有患者无脏器损伤、椎间隙感染、异物进入椎管等其他并发症发生。典型病例见图1。

表1 围手术期及随访时腰痛、腿痛VAS评分、ODI评分和Macnab疗效评价

3 讨论

随着脊柱外科微创技术的发展，目前采用经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的病例逐年增多[7]，其具有切口小、创伤小、费用低、恢复快、痛苦少、对脊柱稳定性影响小等传统手术不可比拟的优点，但是也存在着手术风险大、技术要求高、学习曲线陡峭等缺点。周柯等[8]将微创经皮椎间孔镜与传统椎板开窗髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症(90例)进行比较，结果显示经皮椎间孔镜治疗LDH在创伤大小、住院时间、术后疼痛物质、炎症因子及应激激素等血清学指标均显著低于开窗组，并可获得与传统开放手术相同的手术效果，值得临床推广。侯辉宝[9]等报道了60例LDH患者采用经皮椎间孔镜下髓核摘除术或小切口椎板间开窗髓核摘除术治疗，结果示前者较后者更微创，手术创伤更小、术后恢复更快，有利于改善患者术后生活质量。Kim CH等[10]比较多种手术方式治疗LDH术后复发的再手术率，认为PELD在复发率方面与传统开放手术没有区别，并可获得与传统手术相似的减压效果。随着椎间孔镜临床应用的逐渐增多，手术并发症逐渐被部分学者所关注，有文献报道其临床发生率高达5.5%～13%，其并发症包括：硬膜囊撕裂、神经根损伤、异物进入椎管、感染、术区出血和血肿形成、肌肉痉挛、脏器损伤、减压不彻底、间盘突出复发等。

图1 典型病例 患者李某，男，45岁，腰椎间盘突出症(L4/5)

3.1硬膜囊撕裂 有文献报道硬脊膜破损发生率较低[11]，Ahn 等报道对816例患者行 PELD 手术时9例出现硬膜撕裂，且均行开放手术修补硬脊膜[12]，Yorukoglu AG[13]等曾报道椎间孔镜治疗LDH脑脊液漏发生率为3.1%，分析其原因主要是镜下操作不当，当硬膜囊与后纵韧带或突出间盘粘连严重时强行分离所致，或椎间孔成形时穿刺腹倾角过小，环锯内缘超过关节突内缘损伤硬脊膜。本研究中3例患者出现硬脊膜损伤(1.1%)，1例是因椎间孔成形时环锯尖端损伤硬膜囊，出现脑脊液漏，因镜下修补困难，故未行脑脊液漏修补，术后通过卧床、头低脚高位、切口加压等措施后切口愈合良好；另2例术中发现突出间盘与硬膜囊粘连严重，分离粘连后出现脑脊液漏，术中未发现马尾神经疝出，术后无下肢神经症状，给予保守治疗后痊愈。

3.2神经根损伤 Cho JY等报道PELD神经损伤发生率1%～17%[14],Huang KL[15]等曾报道部分患者孔镜术后出现神经根损伤症状，常表现为下肢痛觉过敏或支配区麻木、肌力下降、感觉障碍、根性疼痛等。本研究中出现下肢痛觉过敏1例，考虑是建立通道时环锯损伤神经根所致(图2)，术后给予激素、营养神经、脱水等药物治疗2周后症状减轻，末次复查时下肢麻木疼痛症状已缓解；神经根根袖损伤1例，是因突出间盘与神经根粘连严重，术中减压过程中损伤神经根。为减少神经损伤，应做到：①术前仔细阅片，判断椎间孔大小、神经根有无变异、神经根与关节突之间的距离以及突出间盘的位置关系；②术中精细操作，穿刺时尽量贴近下位椎体的上关节突内侧缘，避免位置靠近头端；在穿刺过程中如果患者出现臀部疼痛、下肢放射痛或下肢麻木，立即停止操作，调整穿刺方向；内镜下操作时应轻柔仔细，不能暴力牵拉；双极电凝操作时应远离神经根并调低射频刀功率，如必须在神经根周围操作，则采用点式电凝。对于翻修病例，应仔细辨别瘢痕组织、神经根，分离神经根粘连时仔细观察下肢症状；③镜下组织结构的辨别以及对神经走行、孔镜方位的判断至关重要，患者体位以及术者持镜方向的不同，其镜下结构显示也不尽相同，甚至完全相反；④手术结束时经工作通道向术区注射少量激素以减轻术后神经粘连。

图2 神经外膜损伤

3.3感染 椎间孔镜手术切口仅8mm，且在连续生理盐水冲洗下操作，切口感染发生率明显低于开放手术[16]，有文献报道其感染发生率为0.12%[17]。椎间隙感染的原因包括穿刺针误入腹腔、术中未严格无菌操作、邻近组织感染波及等。Shin等曾报道[18]激光或髓核钳引起肠或输尿管损伤；为避免和减少感染的发生，术中应严格无菌操作，本研究中所有患者均在生理盐水(3000ml)中常规加入庆大霉素(16万u)，术后未出现感染。一旦出现感染，应积极广谱抗生素控制感染，并依据细菌学培养结果更换敏感抗生素，必要时切开行清创引流术。

3.4术区出血和血肿形成 文献报道术区较大量出血多是因手术损伤根动脉引起腹膜后血肿[19]，部分患者是因反复穿刺误伤椎间孔附近动-静脉丛或环锯切除上关节突后骨质渗血和术区止血不彻底所致。Ahn 等[20]报道采用 PELD 治疗LDH 412例，发生腹膜后血肿发生率为0.97%，其中2例保守治疗，2例手术清除血肿。本研究中出现1例腹腔血管损伤、腹膜后血肿，术后复查血常规示血红蛋白进行性下降，给予卧床、补充红细胞悬液、禁食水、胃肠减压等治疗后血红蛋白、腹膜后血肿趋于稳定，2周后患者下地活动，术后三个月复查时未见明显不适；分析其原因，考虑是在穿刺过程中损伤根动脉所致。

3.5脏器损伤 脏器损伤是椎间孔镜手术严重并发症之一，AHN Y等曾报道穿刺时皮肤进针点距后正中线过远，穿刺针可能刺伤腹膜进入肠管，拔出穿刺针后污染椎间盘导致椎间隙感染[21]，多见于上位节段腰椎间盘突出或术中反复调整穿刺针位置者；为了避免发生此类并发症，术前应仔细阅片、测量穿刺腹倾角和外展角，确定穿刺点距离棘突正中线的位置，术中反复透视确定穿刺针和环锯的位置，若怀疑有肠道损伤，应及时更换穿刺针，术后积极抗生素治疗。

3.6肌肉痉挛 肌肉痉挛是椎间孔镜术后早期常见的并发症，Ahn Y等报道其发生率约达40.4%[4]，表现为为臀部肌肉紧张、痉挛、疼痛，且沿坐骨神经下行路径传导。本研究肌肉痉挛发生率仅为0.75%(2/265)，这是因为：①麻醉选择非常重要，局麻+静脉强化可明显降低肌肉紧张状态，缓解患者精神紧张，避免臀部肌肉持续收缩；②术前+术后多模式镇痛可有效降低患者痛阈，减轻患者痛苦；③术后向术区注射地塞米松+甲钴胺可降低肌肉痉挛发生率。

3.7减压不彻底 突出间盘未彻底摘除是造成症状残留主要原因之一，这与间盘突出位置判断不准确、手术经验不足有关。有文献报道[22]髓核残留主要发生在向头端或尾端游离或中央型巨大突出患者，其建议以上患者尽量避免选择PELD。本研究中出现 5例髓核残留患者，主要发生在开展手术早期，笔者认为这与手术初期经验不足、术中椎间孔成形欠佳、通道建立位置不满意以及术中判断减压是否彻底有关，随着病例操作例数的增加和临床经验逐渐丰富，可以采取PELD治疗中央型巨大间盘以及游离型间盘突出症。

3.8间盘突出复发 Hirano等[23]报道对34例患者行椎间孔镜手术，其中有2例患者出现间盘突出复发并行翻修手术；Hoogland 等[24]报告椎间孔镜术后1年复发率为3.92%，Wasinpongwanich K[25]等曾报道复发率为12.11%，再手术率7.2%。本研究中出现7例复发，再手术3例，2例间盘突出复发者经再次行椎间孔镜手术治愈，另外1例经开放手术治愈。间盘突出复发预防措施包括：术中完整切除椎间盘突出部分基底，对于间隙内退变的椎间盘也一并摘除；术后佩戴腰围，避免过度活动和早期剧烈体育运动等。

经皮椎间孔镜技术是目前脊柱微创领域中治疗腰椎间盘突出症的最微创的手术方式，但其学习曲线陡峭、学习时间较长，相关并发症需要引起重视，术前仔细阅片、测量穿刺角度及穿刺深度、术中和患者及时沟通等措施可有效减少椎间孔镜相关并发症的发生。