朱 芳，张振江，袁 玲，裴 兵

南京医科大学附属宿迁第一人民医院 a.感染病科，b. 检验科, 江苏 宿迁 223800

1 病例资料

患者女性，34岁，因“HBsAg阳性12年，血细胞减少3年”于2020年7月4日入住本院。患者12年前体检发现HBsAg阳性，自述为“小三阳”，肝功能正常，后不定期检查肝功能均正常，但未查肝脏超声及血常规。2018年5月28日外院检查血常规提示三系降低，肝功能正常，HBV DNA 2.15×102IU/ml。腹部彩超提示：肝实质回声稍增粗、门静脉内径增宽、胆囊壁粗糙、轻-中度脾肿大，外院诊断为“乙型肝炎后肝硬化失代偿期、脾大、脾功能亢进”，并予以替诺福韦抗病毒治疗，3个月后患者怀孕。2018年12月10日因孕检血小板低(血小板计数 66×109/L)于本院血液科住院治疗，期间查生化功能、风湿三项、铁蛋白、叶酸、维生素B12、免疫五项正常，抗ANA阳性(1∶100)，抗ENA抗体谱、ANCA阴性，HBV DNA<20 IU/ml，骨髓穿刺及活检提示：粒系、红系、巨核系增生明显活跃、血小板成簇可见，排除血液系统疾病后建议出院随访。患者妊娠过程顺利，并于2019年5月顺利产女。2020年6月28日于本科门诊查腹部超声：肝实质回声增粗、门静脉内径增宽(门静脉主干约14 mm)、胆囊壁厚毛糙、脾大(长径约147 mm，厚约62 mm)、脾门处脾静脉内径增宽(约13.6 mm)、腹腔积液(下腹部深约16 mm，脾周宽约3.4 mm)，为求进一步诊治，门诊拟“乙型肝炎后肝硬化失代偿期”收入本科。病程中，患者无腹胀、腹痛，无纳差、厌油，无呕血、黑便，无发热、盗汗，间断有下肢轻微磕碰后淤青，精神良好，食纳睡眠良好，大小便正常。既往否认饮酒史，否认服用中草药及保健品史，无慢性心肺疾病史，其父亲为慢性乙型肝炎患者。体格检查：轻度贫血貌，左小腿内侧可见约1.5 cm×1.5 cm瘀斑，皮肤巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，腹平软，无压痛及反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下3 cm，边缘钝，质韧，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。

入院后完善相关检查，血常规：白细胞计数1.37×109/L，中性粒细胞计数0.98×109/L，淋巴细胞计数0.29×109/L，嗜酸粒细胞计数0.01×109/L，血红蛋白 90 g/L，红细胞压积30.1%，血小板计数57×109/L。凝血功能：纤维蛋白原 1.79 g/L。粪便隐血阴性。肝功能：TBil 11.2 μmol/L，ALT 20 U/L，AST 25 U/L，Alb 42.7 g/L。肾功能、血糖、血脂、甲状腺功能正常。甲、丙、戊型肝炎病毒IgM抗体、CMV-IgM、EB-VCA-IgM、HIV抗体均为阴性。HCV RNA、HBV DNA、CMV DNA、EBV DNA水平均低于正常值下限。免疫五项正常，抗ANA、自身免疫性肝炎相关抗体阴性。铁蛋白及血清铁正常。铜蓝蛋白21.8 mg/dl。眼底检查未见角膜K-F环。乙型肝炎两对半定量：HBsAg定量131.45 IU/ml，HBsAb定量1.10 IU/L，HBeAg定量0.23 S/CO，HBeAb定量0.04 S/CO，HBcAb定量8.35 S/CO。FibroScan:脂肪衰减系数189 dB/m；肝脏硬度4.9 kPa。上腹部增强CT示(图1)：肝脏形态、大小正常，肝脏实质密度均匀，增强扫描未见异常强化；肝内胆管及胆总管未见明显扩张梗阻，门静脉增粗，食管、胃底静脉曲张；……