曹 彦，陈 锐

(长春中医药大学 基础医学院，吉林 长春 130117)

2019年10月25日，习近平总书记对中医药工作作出重要指示，强调要“遵循中医药发展规律，传承精华，守正创新，加快推进中医药现代化、产业化”，中医药事业的发展进入了一个新的时代。加快中医药事业的发展，就需要大量的优秀中医药人才，而现代中医药人才培养模式已不能完全满足新时代的需要，亟待改良。回顾历史，中医人才培养主要以“师带徒”为主，传统师承教育注重经典、学在临证、因材施教、教学相长的特色和优势值得继承发扬，但其学术思想局限，学习范围单一，人才培养数量少、周期长、规模小等固有的弊端则无法适应培养现代中医药人才的需要[1]。

现代中医学的教育模式主要是院校教育，院校教育讲求效率，即在统一的标准下，以“一人对多人”的教授形式进行知识传授。为达到教学目标，在进行具体授课时采取相同的教学模式、标准和流程，学生的学习也严格按照规范的方法步骤来进行，在短期内即可培养大量符合要求的人才，这套模式成为了现代培养中医高级人才的主要渠道[2]。然而院校教育也有明显不足之处：①教学与临床融合不够紧密，学生的中医思维能力和中医临床技能相对较弱；②不能突出中医药特色优势，学生对中医经典和中国传统文化的理解和感悟不够深刻等。对这两种人才培养模式进行比较，他们都有自身的局限性，如何将二者有机结合在一起，找到一种适应中医特色及时代特点的中医人才培养方式，是中医教育工作者亟待解决的问题。以我院陈锐教授为首的师承导师团队通过不断研究，创制了一套“师承+团队互助”的师承模式，取得了一定的成效，但在实践中也存在一些问题，通过针对问题不断改良，更加细化师承教育方案，初步制订了一套“三维四阶”的新师承模式，现详述如下。

1 “三维四阶”新师承模式概述

1.1 总体思路

所谓“三维四阶”，“三维”指的是三维人才培养目标，即知识目标——夯实理论基础、能力目标——强化临床技能、情感目标——培养高尚医德；“四阶”是指人才培养过程分为四个阶段，将本科教育的五年时间分为四个阶段，即“理论-临床-再理论-再临床”四个阶段。第一个阶段是大一、大二阶段，主要是中医经典的研读，夯实理论基础；第二个阶段是大三阶段，边临床边学习，使理论与实践相结合；第三个阶段是大四阶段，重归理论，注重对学生中医思维的培养，主要采取以古籍医案及临床真实病例讨论的形式；第四个阶段是大五阶段，主要以临床实习、独立接诊患者的形式来完成。在此基础上，配合“师承+团队互助”的学习方式，更加优化我们的师承教育模式。新师承模式见图1。

1.2 师承导师遴选

师承导师的遴选是整个人才培养模式是否有效的关键环节。我们采用导师自愿的原则，这样才能充分调动导师教学的主观能动性，而不是被动地完成工作任务。师承导师要具备很高的政治素养，还要热爱学生，热爱中医药事业，愿意为中医药事业的人才培养付出大量时间和精力。我们设定的要求是，只有具备博士学历、高级职称、有丰富的临床经验和教学经验的老师才能获得入选资格。

1.3 师承组学生遴选

师承组学生的遴选采取自愿报名参加与导师择优录取的双选模式，先由学生选择自己喜爱和认可的导师，再由导师在报名的学生中择优录取。一般情况下，每名导师的师承组学生不超过20人，以保证教学质量。录取后，采用过程性考核，如不能完成师承任务，达不到导师要求，可淘汰出组。

1.4 具体实施方案

1.4.1 第一阶段：研读中医经典 中医的精髓在于经典。中医经典是中医学的灵魂，中医、中药、针灸、推拿等知识与技能皆需要在中医经典理论的指导下方能发挥疗效，突出特色[3]。在大一、大二阶段，学生刚刚步入中医殿堂，还不是很了解什么是中医，该如何来学习中医学。在这个阶段，师承教育主要是从基础理论出发，引导学生热爱中医，激发学生学习兴趣，增强学生中国传统文化底蕴，可以通过定期开设中国传统文化大讲坛，由师承导师为学生介绍中国传统文化，特别是和中医学密切相关的传统文化，如《道德经》《易经》等。另外还要夯实学生的理论基础，可以带领学生研读中医经典著作，如四大经典(《黄帝内经》《难经》《伤寒杂病论》《神农本草经》)和四小经典(《雷公药性赋》《汤头歌诀》《医学三字经》《濒湖脉学》)等，将这些名著作为中医启蒙书籍传授给学生，要求做到精读，并对重点章节背诵。每周固定时间开设名医讲座，采用经典条文解析、病例分析讨论等形式进行教学，增强学生“学经典”的信心和“用经典”的能力[4]。

在大一时，学生正在学习《中医诊断学》，我们配合院校教育，在师承学习时讲解《医宗金鉴·四诊心法要诀》和《濒湖脉学》，并要求学生背诵其中重点篇章；同时配合采用团队互助模式，以小组讨论、同学轮流讲课、相互考核背诵及小组竞赛等形式来进行师承学习，既夯实了中医理论基础，同时也提高了学生自主学习和终身学习的能力。

1.4.2 第二阶段：理论与实践相结合 中医学是一门实践性很强的科学，早临床、多临床、反复临床是中医的成才之道。大三阶段，学生开始接触临床课程，如《温病》《伤寒论》等。这个时期可在前一阶段经典学习不变的基础上，增加临床见习，由师承导师统一安排学生利用周末及寒暑假等课余时间，轮流去医院跟诊学习。事实证明，在学习中临床、在临床中学习是提高学生辨证论治技能的有效方法。通过临床见习，使理论与实践相统一，可以使学生很好地将课堂中学到的理论知识与临床实践有机结合起来，使看起来艰涩难懂的经典条文变得生动形象。同时，我们还为学生开设第二课堂，邀请相关专业的老师，重点培训学生的临床技能，如邀请中药专业的老师带领学生去药园识药认药，开拓视野，增长见识；邀请针推专业的老师为学生做针灸拔罐的技能培训；邀请实训中心的老师专门为学生开展心肺复苏术等培训，提高了学生的临床技能。

1.4.3 第三阶段：中医思维模式培养 大四阶段，中医理论体系的课程基本完成，理、法、方、药齐备。但这个时期的学生还不会临床治病，其主要原因是中医思维模式还没有建立起来，对于掌握的理论知识并不能融会贯通和灵活运用。所以在这个时期，亟需帮助学生建立中医思维模式。这个阶段我们师承教育模式主要是从临床再回到理论，再一次深入理解中医理论知识，并综合运用理论知识解决问题。通过临床跟诊学习，针对典型的病案，查阅中医经典文献，展开讨论，开展探究式学习。借助临床真实的病案，建立中医思维模式。每个周末诊疗结束后，我们都会组织学生进行小组讨论，并就典型病案作总结发言。同时要求学生自己查阅文献，发现问题，并发表相关论文，培养学生研课思维和创新能力。

1.4.4 第四阶段：临床技能强化 大五是学生的临床实习阶段，学生大部分时间都在临床，这是一个集中训练学生临床技能的好时机。通过跟师学习如何望闻问切，短时间内作出诊断；病区跟师查房，学会诊察患者，书写病历，汇报病例，这些都是作为一个合格医生必须具备的临床技能。同时，在与师承导师和患者的近距离接触中，导师的一言一行、医德医风都在无形中感染着学生，目睹了患者的病痛，有利于学生自觉树立高尚的医德医风。通过跟随老师朝夕临诊、耳濡目染、口授心传、个别指导，才能理解中医理论的深奥微妙，学到老一辈中医学家独道的经验，掌握诊疗技巧和中医思维的关键，少走弯路，缩短成才周期[5]。

2 效果与评价

为了验证“三维四阶”新师承模式的教学效果和学生的认同度，笔者主要采用问卷调查、过程性考核及独立接诊标准化患者三种考核方式。

2.1 问卷调查

师承组分别在每个阶段完成后，对学生进行问卷调查，了解学生对本阶段师承学习的感受。我们共发放问卷80份，收回80份，集中发放，在线填写，当场收回。86.3%的学生认为师承教育加深了对理论知识的理解和掌握，87.5%的学生认为师承教育增强了临床技能和操作能力，使他们能更顺利地投入到临床实践中。学生们对于本次新师承教育模式普遍反映良好，调查结果见表1。

表1 新师承教育模式学生问卷调查结果

2.2 过程性考核

在每个阶段的学习过程中，我们都会为学生设置不同的学习任务，如无法按时完成，则会被淘汰出师承组。如在第一阶段，我们会定期考核学生背诵古籍原文，对于有三次背诵不及格者，给予淘汰；第二阶段，在临床见习过程中，要求学生根据临床见习中见到的常见病、多发病，查阅文献，作出专题报告，如不能按时完成也将被淘汰；第三阶段的考核主要为病例讨论；第四阶段的考核为临床技能操作。我们从理论、临床、科研等多方面培养学生，学生在培养过程中如无法完成相应的任务，则被淘汰出师承组。对于期末考试成绩不及格者，也要淘汰出师承组。五年来我们共招收师承组学生累计100人，但是顺利完成师承学习的只有80人，有20人在培养过程中被淘汰，也有人因个人原因离开师承组。

2.3 独立接诊标准化患者

对于出师考核，我们采用的是独立接诊标准化患者的方式。事先培养标准化患者，根据情况我们可能会选择硕士研究生或青年教师来扮作标准化患者，模拟临床情景，要求学生独立接诊标准化患者。考察学生在接诊过程中，能否熟练地应用中医临床技能，对患者进行诊察；是否具备中医辨证思维，能够准确作出临床诊断，并给出治疗方药。具体评分标准：满分为10分，达到6分以上者为合格。经考核，86%的学生能达到6分以上。本研究考核项目设计，见表2。

表2 考核项目设计

3 实施中的问题

3.1 中医学与西医学失衡

“三维四阶”新师承教育模式是以院校教育为基础开展的，是对于院校教育的一个很好补充，旨在达到和院校教育的有机结合、相互促进。但是在实施过程中，我们发现二者仍有冲突的地方。在现代院校教育中，中医学专业的本科生要学习西医学全部课程的30%。但是我们师承教育更注重中医传承，所以很多师承组的学生中医类课程成绩很好，而西医类课程成绩较差，甚至不及格。如何平衡中西医学习，是我们下一个阶段需要思考和改良的地方。

3.2 师承教育与校院教育融合不够

在我们的问卷调查中，有20%的学生反映，师承教育加重了他们的学习负担，占用了大量的个人时间。我们开展师承教育都是利用学生的课余时间，很多学生课程排得很满，仅有的课余时间还要进行师承学习，并要完成规定的学习任务，感觉很吃力。那么如何来分配时间，调整师承教育与院校教育的时间比例，是摆在我们面前亟需解决的问题。目前的情况是原有院校教育课程不变，额外开展了师承教育，这样无疑加重了学生的学习负担。那么我们是否能够适当地调整院校教育的课程安排，实行学分制，为师承教育让出一部分时间；如何调整二者之间的比例，是我们下一步需要深入研究的问题。

3.3 师承教育的学习及考核方式有缺陷

目前，在本科阶段的师承教育还在摸索之中，现有的教育方式虽然多种多样，希望能从多方面促进学生的学习，但是并没有统一规范的方式方法。至于考核方式，仍是一个难题，如何考核一个学生符合出师标准，显然一张试卷远远不够。目前参照执业医师考试，我们采用的是能够独立诊疗标准化患者的方式；然而标准化患者的培养以及评分标准是否完善，也是需要进一步研究的问题。

3.4 师承导师数量不足

由于我校师承教育模式的全面开展，以及学生人数的不断增加，师承导师数量已不能满足教学的需要。此外，为了不影响正常的院校教育秩序与教学质量，学生跟师出诊和师承学习的时间一般安排在晚间和周末，一些不在晚间或周末出诊的老师无法参与带教，更是使带教导师的数量锐减。其次，师承组除了主导老师之外，还需要一些助教老师辅助教学，比如日常的团队互助学习、辅导答疑、小组竞赛、阶段考核等，需要这些辅导教师和首席导师共同完成师承教育，而由于辅助教师数量的不足，势必会影响师承教学效果，对于师承教育的可持续性发展也是一个打击。

4 结语

回顾历史，师承教育一直是中医传承的主要方式。现代中医教育，中医学硕士、博士及中医从业者的继续教育都是以师承为主的学习模式。本研究是在院校教育的基础上，将师承教育应用于中医本科教育的一个尝试。笔者认为在本科教育中融入师承教育，可以使学生尽可能早临床、多临床，并通过临床将书本上的理论知识融会贯通。中医的学习就是一个从“理论”指导“临床”，再从“临床”升华“理论”的过程，如何缩短中医人才的成才之路，从本科生开始融入师承教育是一个很好的方法；另一方面，学生在跟师出诊的过程中，耳濡目染，切身体会到医者风范、老师品行，老师的优良医德医风又会反过来感染学生，使高尚的医德医风不断传承，这是多少书本学习都无法实现的。总之，师承教育通过临床上一个个鲜活的病案，见证了中医的传奇疗效，增强了学生的职业认同感和自信心，激发了学生的学习兴趣和学习热情，也很好地增强了院校教育的效果，今后的研究将激励更多的中医人去摸索前行。