吴玲艳 潘延斌 邓桂艳 成先桂 杨 猛 李建民

(广西医科大学第三附属医院暨南宁市第二人民医院，南宁市 530031，电子邮箱：542384158@qq.com)

白癜风好发于头颈、四肢等部位，以表皮黑素细胞丧失为特征的后天获得性皮肤病。目前其发病原因仍未完全清楚，但有研究表明，白癜风患者黑素细胞丢失的主要原因是细胞免疫紊乱的结果[1]。目前临床上白癜风的治疗主要有系统性使用免疫调节剂、局部使用糖皮质激素或钙调磷酸酶抑制剂、脱色素治疗及自体表皮移植等，但效果并不尽如人意，仍存在疗效不确定、易复发等问题，因此有学者认为病因及发病机制复杂的白癜风，尤其是非节段型白癜风应选择局部与整体结合的治疗方法[2]。本研究采用CO2点阵激光照射、他克莫司乳膏涂抹局部联合复方甘草酸苷片整体治疗稳定期非节段型白癜风取得较好疗效，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入2017年1月至2019年10月在南宁市第二人民医院就诊的88例稳定期非节段型白癜风患者。采用随机分组函数将患者分为试验组和对照组，每组44例。纳入标准：(1)参照《白癜风临床分型及疗效标准(2003年修订稿)》[3]诊断为非节段型白癜风；(2)经传统治疗方式(局部糖皮质激素、钙调磷酸酶抑制剂、免疫调节剂、脱色素治疗以及自体表皮移植等)治疗1年以上无效；(3)入组前1周内未进行局部治疗，4周内未进行系统治疗；(4)依从性好，对本研究知情同意。排除标准：(1)有光感性皮肤病等其他皮肤病者；(2)合并严重的心、肝、肾等严重疾病或自身免疫疾病者；(3)妊娠期和哺乳期患者；(4)中途退出研究者；(5)对复方甘草酸苷片、他克莫司乳膏过敏；(6)不耐受CO2点阵激光照射治疗者。两组患者在年龄、性别、病程、皮损分布及面积方面差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经南宁市第二人民医院医学伦理委员会审核通过，本研究对象均签署知情同意书。

表1 两组患者的临床资料比较

1.2 方法 (1)对照组治疗方案。采用10 600 mm剥脱性CO2点阵激光仪(吉林省科英激光股份有限公司)(参数：能量为30～40 mJ，密度361 MTZs)治疗，以局部轻度水肿为治疗终点，操作者在治疗前根据患者的皮肤状况设置激光参数和激光能量。实施时，首先消毒患者皮损处皮肤，然后操作者手持点阵激光治疗头，将发出的激光照射在皮损部位，形成约0.12 mm的微小治疗区域，直至皮损处布满微创治疗孔。每月1次，共治疗6次；同时用0.1%他克莫司乳膏(商品名：普特彼，安斯泰来制药有限公司，批号：035735)涂抹局部，2次/d；共治疗6个月。(2)试验组治疗方案。在对照组治疗方案基础上，口服复方甘草酸苷片(商品名：美能，日本米诺发源制药株式会社生产，批号：00353)，16岁及以上患者50～75 mg/次，16岁以下患者50 mg/次，3次/d；共治疗6个月。

1.3 观察指标 (1)治疗后3个月、6个月观察两组疗效。参照相关标准[3]进行疗效判定。痊愈：皮损处白斑消退，恢复正常肤色。显效：皮损处白斑消退或缩小，≥50%的皮损面积恢复正常肤色。有效：白斑部分消退或缩小，10%～49%皮损面积恢复正常肤色。无效：皮损处无色素再生或白斑范围扩大。总有效率(%)=(痊愈+显效)例数/总例数×100%。(2)观察并记录治疗过程中两组患者不良事件(皮肤瘙痒、灼热、红斑和水疱等)的发生情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验或秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗3个月、6个月后两组的疗效比较 治疗3个月后，两组患者的疗效及有效率差异均无统计学意义(均P>0.05)。治疗6个月后，试验组患者的疗效及有效率均高于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 治疗3个月、6个月后两组的疗效比较[n(%)]

2.2 治疗期间两组患者不良反应发生情况 两组患者均发生皮肤瘙痒、灼热、红斑、水疱等不良反应，但经暂停点阵激光照射或涂抹他克莫司后不良反应消失。两组皮肤瘙痒、灼热、红斑、水疱不良反应发生率差异无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3 两组患者不良反应发生率比较[n(%)]

3 讨 论

稳定期非节段型白癜风是白癜风各类型中最为难治的一种，这可能与患者可增殖的黑素细胞、皮脂腺单位减少，或是局部药物吸收不良有关[4]。因此针对该型别白癜风，有学者认为整体联合局部治疗是最佳选择[2]。他克莫司软膏是一种外用免疫调节剂，可通过抑制皮损处钙调磷酸酶活性进而抑制T细胞活化和多种细胞因子的产生，阻断黑素细胞破坏的级联反应，从而恢复部分黑素细胞活性；同时还可促进黑素再生及黑素细胞向白斑区迁移，局部缓解白癜风患者的皮损[5-6]；且他克莫司局部用药不会引起皮肤萎缩、毛细血管扩张等激素不良反应[6]。点阵激光通过多个点阵样排列的微小光束作用于皮肤，形成直径为50～100 μm、穿透深度为200～500 μm、间隔200～300 μm的微治疗区或微热带。点阵激光特别是CO2点阵激光能够激活白癜风皮损中毛囊外根鞘中静止的黑色细胞或黑色前体细胞，促进其增殖、分化成熟为正常的黑素细胞并向白斑处移行[7]。点阵激光穿透皮肤形成的孔径还可以增加药物皮肤吸收率及渗透率，提高药物生物利用度，进而减少药物剂量，减轻药物不良反应，缩短皮肤创面愈合时间[7]。因此CO2点阵激光联合他克莫司应用能取得较好的局部治疗效果。

有研究表明，白癜风存在免疫功能紊乱，机体异常的杀伤性T细胞可导致皮肤及毛囊黑素细胞的损伤[8-9]。复方甘草酸苷的主要成分甘草酸苷可通过抑制可的松和醛固酮在体内的灭活，延迟类固醇的代谢，进而通过多途径调节机体免疫系统，直接减少黑素细胞的损伤，恢复黑素细胞的功能，且甘草酸苷较糖皮质激素不良反应小，安全性更高[10]。Mou等[11]的临床研究证明了复方甘草酸苷治疗白癜风可取得较好的疗效。本研究观察了CO2点阵激光局部照射、他克莫司软膏局部涂抹及口服复方甘草酸苷片的综合治疗方案治疗稳定期非节段型白癜风的效果，结果显示，治疗6个月后，试验组患者的疗效及有效率均优于对照组(P<0.05)，说明综合治疗方案的效果较好；同时，我们还观察到，两组患者均发生皮肤瘙痒、灼热、红斑、水疱等不良反应，但经暂停点阵激光照射或涂抹他克莫司后不良反应消失，且两组皮肤瘙痒、灼热、红斑、水疱不良反应发生率差异无统计学意义(均P>0.05)，说明综合治疗方案安全性较高，不会增加不良反应的发生风险。分析原因可能是：他克莫司可有效恢复黑素细胞活性，缓解皮损；点阵激光穿透皮肤形成的孔径可增加他克莫司皮肤吸收率及渗透率，提高他克莫司药物生物利用度；而复方甘草酸苷片又可有效地控制白癜风患者的免疫功能紊乱，从而多方位、多途径治疗稳定期非节段性白癜风。

综上所述，CO2点阵激光、他克莫司软膏联合复方甘草酸苷综合治疗稳定期非节段型白癜风能取得较好效果，值得推广应用。但本研究也存在样本量小、治疗时间较短等局限，下一步应开展大样本长时间的临床试验以验证结果。