伍圣杰 李建飞

(广西柳州市人民医院肾脏病内科，柳州市 545006，电子邮箱：271661113@qq.com)

心血管疾病是终末期肾脏病维持性血液透析患者主要的并发症及死亡原因之一[1]。这些透析患者发生心血管疾病受多种因素影响，如贫血、高血压、糖尿病、慢性炎症状态等，并由这些因素相互作用所致[2-3]。鉴于此，本研究分析维持性透析患者合并缺血性心脏病的影响因素，旨在为维持性血液透析患者防治相关心血管疾病提供依据。

1 资料和方法

1.1 临床资料 收集2008年6月至2018年6月间在我院肾内科进行维持性血液透析的162例患者的临床资料。纳入标准：规律血液透析血液透析3个月以上，年龄在18～80岁之间；近期无心力衰竭相关临床症状，纽约心脏病协会分级Ⅲ～Ⅳ级。排除标准：合并严重心力衰竭、恶性肿瘤、活动性炎性反应性疾病者；临床资料不完整者。

1.2 诊断标准 缺血性心脏病的诊断参考欧洲心脏病协会制订的相关标准[4]：出现心肌梗死或心绞痛，或心电图、临床诊断为心肌缺血(胸痛伴心电图ST段压低、血清酶学升高)即可诊断。糖尿病的诊断标准：入组时已诊断为糖尿病，或入组时已接受降糖治疗，或清晨空腹血糖≥7.0 mmol/L[5]。高血压的诊断标准：入组时已诊断为高血压，或入组时已接受降压治疗，或透析前收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg[6]。

1.3 透析方法 每周来院透析2～3次，每次透析4～5 h；使用低通量聚砜透析器(德国金宝透析器有限责任公司，型号：Polyflux 140H，面积为1.5 m2或1.7 m2)进行透析。透析液为碳酸氢盐，内含1.25～1.5 mmol/L钙离子、2.0 mmol/L钾离子、138 mmol/L钠离子；透析液流速为500 mL/min。

1.4 资料收集 (1)临床资料。包括年龄、性别、体质指数、血压、高血压病史、糖尿病病史、血液透析相关资料(透析龄、尿素清除指数)、心电图、缺血性心脏病诊断等。(2)生化指标。包括每次早上8～9点透析前空腹状态下的血红蛋白、血清白蛋白、总胆固醇、三酰甘油、HDL-C、LDL-C、空腹血糖、超敏C反应蛋白、校正血钙、血磷、甲状旁腺激素、铁蛋白等指标。生化指标正常值范围[2]：三酰甘油≤1.70 mmol/L、总胆固醇≤6.99 mmol/L、校正血钙≤2.1 mmol/L、血磷≤1.8 mmol/L、白蛋白>40 g/L、血红蛋白>90 g/L、超敏C反应蛋白≤10.0 mg/L、铁蛋白≤500 ng/mL。

1.5 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以(x±s)表示，非正态分布的计量资料以M(P25，P75)表示；计数资料以例数或百分比表示。分别采用单变量、多变量逐步Logistic回归模型分析维持性血液透析患者发生缺血性心脏病的影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床资料 162例患者中有77例发生缺血性心脏病；年龄24～79岁，中位年龄54岁；男性86例，女性76例；有糖尿病病史33例，有高血压病史132例；体质指数(21.4±4.3)kg/m2；透析龄18～60个月，中位透析龄34个月；收缩压(141.3±18.6)mmHg，舒张压(83.0±8.9)mmHg；生化指标：尿素清除指数(1.3±0.3)、血红蛋白(101.5±13.3)g/L、白蛋白(37.3±4.7)g/L、总胆固醇(4.0±0.7)mmol/L、三酰甘油(1.5±0.8)mmol/L、LDL-C(2.4±0.7)mmol/L、HDL-C(1.2±0.3)mmol/L、空腹血糖(5.32±1.26)mmol/L、校正血钙(2.2±0.2)mmol/L、血磷(2.0±0.6)mmol/L、超敏C-反应蛋白[15.2(4.0,24.3)]mg/L、铁蛋白[212.5(66.3,357.4)]ng/mL、甲状旁腺激素[268.6(157.2,498.1)]pg/mL。

2.2 影响维持性血液透析患者发生缺血性心脏病的单因素分析 以是否合并缺血性心脏病为因变量，以2.1中各临床指标为自变量，进行单因素Logistic回归分析，各变量赋值见表1。结果显示，年龄、高血压病史、糖尿病病史及超敏C反应蛋白、血磷、三酰甘油、白蛋白、甲状旁腺激素水平均是长期血液透析患者并发缺血性心脏病的影响因素(均P<0.05)。见表2。

表1 变量赋值表

表2 单因素分析

2.3 影响维持性血液透析患者发生缺血性心脏病的多因素分析 以是否并发缺血性心脏病为因变量，以单因素分析有统计学意义的因素为自变量，进行多因素Logistic回归分析，各变量赋值见表1。结果显示，年龄≥50岁、合并高血压病及超敏C反应蛋白>10.0 mg/L、甲状旁腺激素水平升高是维持性血液透析患者并发缺血性心脏病的独立危险因素(均P<0.05)。见表3。

表3 多因素分析

3 讨 论

肾脏替代治疗(血液透析、腹膜透析、肾移植)是终末期肾脏病患者最常用的治疗手段。规律透析使尿毒症患者长期存活的可能性越来越大，但随之而来的各种并发症也受到越来越多的关注。维持性血液透析患者心血管疾病的发病率及死亡率明显高于一般人群，是终末期肾脏病患者死亡的主要原因之一[1]。心血管疾病主要表现为两类，一是心肌疾病，包括左心室肥厚和左心室扩张；二是动脉血管疾病，包括小动脉硬化和动脉粥样硬化。上述病变均可能导致缺血性心脏病的发生。透析患者发生心血管疾病的危险因素包括[2-3]：(1)与一般人群相同的传统危险因素，如高龄、高血压、糖尿病等；(2)与尿毒症相关以及长期透析所特有的非传统危险因素，如贫血、营养不良、容量负荷过多、继发性甲状旁腺激素亢进、钙磷代谢紊乱、脂质代谢紊乱、同型半胱氨酸血症、慢性炎症状态、氧化应激等。因此，充分认识这些危险因素对维持性血液透析患者心血管疾病的防治显得非常重要。

本研究结果显示，年龄≥50岁、合并高血压、超敏C反应蛋白>10.0 mg/L、高甲状旁腺激素水平高是维持性血液透析患者并发缺血性心脏病的危险因素(均P<0.05)。甲状旁腺激素是甲状旁腺分泌的一种激素，是人体内钙磷代谢过程中最重要的调节因子。在慢性肾脏病尤其是终末期肾脏病患者中,甲状旁腺激素是一种主要的尿毒症毒素,其具有心肌毒性，能促进心肌纤维化；由透析引起的长期钙磷代谢紊乱，可促使甲状旁腺激素明显升高，不仅会导致慢性肾脏病患者继发性甲状旁腺功能亢进,还会导致机体各系统的变化,如肾性骨病、心血管疾病、转移性钙化、皮肤瘙痒、神经系统病变等[7-8]。既往研究显示，甲状旁腺激素水平可作为非缺血性心力衰竭患者疾病严重程度和预后不良的评估指标[9],并与血液透析患者的心脏病死亡率呈正相关[10-11]；甲状旁腺激素与血液透析患者冠状动脉血管钙化[8,12]、颈动脉血管硬化[13-14]密切相关，其与维持性腹膜透析患者的左心室肥厚相关[15]。上述研究提示，甲状旁腺激素水平与维持性透析患者心血管疾病的发生关系密切，与本研究结果相似。高龄、合并高血压等属于心血管疾病发生的传统危险因素，在既往的文献报告[2-3]中已得到证实。超敏C-反应蛋白作为反映尿毒症透析患者体内慢性炎症状态的良好指标，其通过黏附于受损内皮细胞膜表面活化补体，降低扩血管物质一氧化氮的合成，促进营养不良-炎症-动脉粥样硬化发生、发展，在血液透析患者发生缺血性心脏病中起重要作用[16]。有研究提示糖尿病、贫血、营养不良等危险因素与心血管疾病密切相关[2-3]，但本研究未获得类似结论，考虑与样本量差异有关。

综上所述，年龄≥50岁、合并高血压、超敏C反应蛋白>10.0 mg/L、高甲状旁腺激素水平是维持性血液透析患者发生缺血性心脏病的危险因素。改善尿毒症患者慢性炎症状态、纠正营养不良、控制血压、改善钙磷代谢紊乱、纠正继发性甲状旁腺亢进等可能对防治维持性血液透析患者缺血性心脏病的发生、发展有积极作用。