张 瑞， 芦鸿雁， 吴珍珍， 常 艳

（1.宁夏医科大学护理学院，银川 750004； 2.宁夏医科大学总医院，银川 750004）

据国家统计局2018 年发布的数据显示，我国60 周岁及以上人口约2.4 亿人。随着人口老龄化问题的日渐严峻，《老年健康蓝皮书：中国老年健康报告（2018）》提出：健康老龄化是我国积极应对人口老龄化的必由之路。老年人由于食欲下降及胃肠道吸收功能减弱所引起的营养不良已经成为影响其健康的重要因素之一[1-2]，老年人营养不良的发生率为16.3%～22.4%[3-4]。除年龄增加外，疾病本身也可以引起营养不良。在老年人常见慢性病中，慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种以持续性气流受限为特征的慢性消耗性疾病[5]，能量消耗增加、电解质紊乱、消化功能紊乱及药物的影响是引起营养不良的常见原因[6-8]。赵力乔[9]探讨老年痴呆患者吞咽障碍的危险因素时，发现营养状况越差的患者，越容易发生吞咽困难。Garand 等[10]表明营养不良的COPD 患者存在明显的吞咽障碍。目前，关于营养状况对吞咽功能的影响尚未达成有效共识。本研究对老年COPD 患者营养状况及吞咽功能进行调查，探讨营养状况对吞咽功能的影响，以期为早期进行吞咽障碍干预、提高患者的生活质量提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法选取2019 年4 月—2020年4 月宁夏地区9 所三级医院呼吸内科符合纳入、排除标准的1020 例老年COPD 患者作为研究对象，其中三级甲等医院3 所，三级乙等医院6 所。纳入标准：1）符合慢性阻塞性肺疾病全球倡议中 COPD 的诊断标准（2019 版）；2）年龄≥60岁；3）意识清楚，能理解和执行研究者简单指令；4）知情同意并自愿参与本研究。排除标准：1）合并其他可以引起吞咽障碍疾病（脑卒中、帕金森等）者；2）行支气管镜检查或其他原因须禁食禁水者。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具 1）一般资料：由研究者根据研究目的及内容，通过文献回顾、预调查自行设计问卷，包括性别、年龄、职业、婚姻状况、文化程度、居住方式及牙齿缺失数量等。2）洼田饮水试验：该试验是由日本学者洼田俊夫于1982 年提出的，用于评估吞咽功能。患者端坐，让患者单次饮下3～5 mL 温开水，若无不适，再嘱患者饮30 mL温开水，观察所需时间和呛咳情况。能顺利地1次将水咽下为Ⅰ级；分2 次以上能不呛咳地咽下为Ⅱ级；能1 次咽下但有呛咳为Ⅲ级；分2 次以上咽下但有呛咳为Ⅳ级；频繁呛咳，不能全部咽下为V 级。评定标准：Ⅰ级，5 s 之内喝完30 mL温开水为正常；Ⅰ级，5 s 以上喝完30 mL 温开水或Ⅱ级为可疑；Ⅲ～Ⅴ级为异常[11]。3）微型营养评定法简版（short form mini nutritional assessment，MNA-SF）：由 Rubenstein 等于 2001 年在微型营养评定法基础上提出的，用于评价营养状况。包括近期饮食变化、体质量变化、活动能力、急性疾病或应激、精神心理状况、体质量指数6 个问题。总分为 14 分，12～14 分为正常营养状况，8～11 分为有营养不良的风险，0～7 分为营养不良[12]。4）慢性阻塞性肺疾病评价测试量表（COPD assessment test，CAT）：由 Jones 于 2009 年在圣-乔治呼吸问卷的基础上提出，用于评估COPD 的严重程度。CAT 量表包括咳嗽、咳痰、胸闷、气促、活动受限、外出信心、睡眠、精力8 个问题。总分为 40 分，总分＞10 分为病情轻微，10 分＜总分≤20 分为病情中等，20 分＜总分≤30 分为病情严重，总分＞30 分为病情非常严重[13]。5）mMRC 呼吸困难指数：用于评估COPD 患者的呼吸困难严重程度。为改良英国MRC 呼吸困难指数，共分为5级。0 级：只有在剧烈活动时感到呼吸困难；1 级：平地快步行走或步行小坡时出现气短；2 级：由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息；3 级：在平地行走约100 m 或数分钟后需要停下喘气；4 级：因为严重呼吸困难而不能离开家，或在穿脱衣服时出现呼吸困难[13]。6）FRAIL衰弱评估量表：2008 年由国际营养和老年工作组专家提出，用于评估老年人的衰弱情况。包括疲乏、耐力、活动能力、疾病情况、体质量下降5个问题，分别回答“是”与“否”。评定标准为：≥3条可诊断为衰弱；＜3 条为衰弱前期；0 条为无衰弱健康老人[14]。

1.2.2 资料收集方法 研究者在取得各医院及科室同意和配合后，统一培训调查员（包括研究目的、问卷填写要求、洼田饮水试验评估方法、营养评定方法及COPD 病情评估方法）；在患者知情同意后，由培训合格的调查员和研究者于患者入院第二天未进行营养支持前进行调查；问卷当场回收并核查以确保资料的完整性，若有缺失项目及时填补，再次核对无误后收回。本次调查共发放问卷1068 份，回收有效问卷1020 份，有效回收率为95.51%。

1.3 统计学方法

使用Epidata 3.1 进行数据录入，采用SPSS 25.0 软件进行统计学分析。不符合正态分布的计量资料，以中位数（四分位数间距）描述，计数资料以频数、百分比描述；计量资料及等级资料组间比较采用Mann-Whitney U 检验，计数资料组间比较采用χ2检验。采用二元Logistic 回归分析吞咽功能的影响因素。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 老年COPD 患者营养状况与吞咽功能现状

老年COPD 患者中非营养不良者768 例，占75.29%，其中正常营养状况281 例，占27.55%；有营养不良风险487 例，占47.75%；营养不良252 例，占24.71%。非吞咽障碍819 例，占80.29%；吞咽障碍201 例，占19.71%。

2.2 不同人口学资料老年COPD 患者吞咽功能的比较

1020 例老年 COPD 患者年龄为 60～96 岁，平均年龄（71.97±8.12）岁。牙齿缺失 2（0，12）颗，吞咽障碍者牙齿缺失颗数［6（0，18）颗］多于非吞咽障碍者［2（0，9）颗］（χ2=-3.174，P=0.002）。不同性别、职业、文化程度、居住方式、食物种类及共病数量的老年COPD 患者吞咽功能差异均无统计学意义（P 均＞0.05）。不同年龄、婚姻状况、mMRC呼吸困难指数、CAT 评分及衰弱状况的老年COPD 患者吞咽功能差异均有统计学意义（P 均＜0.05），见表 1。

2.3 不同营养状况老年COPD 患者吞咽功能比较

不同营养状况老年COPD 患者的吞咽功能差异有统计学意义（P＜0.05），营养不良和有营养不良风险的老年COPD 患者的吞咽障碍率均高于正常营养状况者（P 均＜0.01）；营养不良患者的吞咽障碍率高于有营养不良风险者（P＜0.01），见表2。

2.4 老年COPD 患者营养状况对吞咽功能的影响

在控制了年龄、婚姻状况、牙齿缺失数量、mMRC 呼吸困难指数、CAT 评分、衰弱状况因素的影响后，二元Logistic 回归分析结果表明，mMRC 呼吸困难指数、CAT 评分、牙齿缺失数量及营养状况是老年COPD 患者吞咽功能的影响因素，见表 3、表4。

3 讨论

有研究发现[15]，成都市3 家医院住院患者营养不良风险的发生率为39.71%，营养不良发生率为9.39%。对11 家医院的住院患者进行的一项调查结果[16]显示，营养不良风险发生率为20.70%，营养不良发生率为11.60%。本次调查发现，1020例老年COPD 患者中，营养不良风险者占47.75%，营养不良者占24.71%。COPD 作为一种慢性消耗性疾病，由于其能量消耗增加，营养不良普遍高于其他患者[17]。仝海英[18]表明COPD 患者静息时能量消耗较正常人增加15%～20%，基础代谢率增加30%；另外，本研究选取的研究对象均为60岁以上的老年人，老年人往往因咀嚼能力下降、唾液分泌减少、消化功能减弱导致进食减少，处于长期摄入不足的状况，出现体质量减轻、肌肉功能减退等营养失调的症状[19]。目前，在临床工作中更注重对疾病本身进行对症处理，而忽视患者的营养状况。因此，应向医护人员普及营养筛查对老年COPD 患者的重要性，积极开展营养相关教育及支持工作，提高医护人员的重视程度。

表1 老年COPD 患者吞咽功能的单因素分析结果［例（%）］

表2 不同营养状况老年COPD 患者吞咽功能的比较［例（%）］

表3 老年COPD 患者吞咽功能影响因素赋值表

表4 老年COPD 患者吞咽功能Logistic 回归结果

COPD 是以持续性气流受限为特征的慢性疾病，由于慢性咳嗽、治疗性吸入支气管扩张剂、呼吸与吞咽协调性差等会导致吞咽障碍的发生[20-21]。COPD 患者吞咽障碍的发生不仅会增加其死亡风险，引发吸入性肺炎，还会引起焦虑和恐慌等心理与社会交往障碍现象[22]。本研究纳入的老年COPD 患者中，有吞咽障碍者占19.71%，意味着每5 例患者中有1 例存在吞咽障碍，这一现状值得关注。Lindroos 等[23]报道芬兰赫尔辛基市区COPD患者吞咽障碍的发生率为11.8%；Gonzalez 等[24]报道瑞典COPD 患者中有33%的患者存在不同程度的吞咽功能障碍；Macri 等[25]报道英国COPD患者吞咽障碍的发生率为26.5%。各项研究中COPD 患者吞咽障碍发生情况有差异，可能与使用的筛查方法、纳入研究对象病情程度不同有关。COPD 患者发生吞咽障碍是一个普遍存在的问题，医护人员应关注COPD 患者的吞咽功能，预防吞咽障碍的发生。

多因素分析结果显示，mMRC 呼吸困难指数越高，吞咽障碍的发生风险就越高。正常情况下，吞咽动作发生在呼吸周期的呼气相期间，而COPD患者由于呼吸频率加快，呼吸周期缩短，使吞咽动作更容易发生在吸气相，从而导致呼吸与吞咽的协调性差而发生吞咽功能紊乱[21]。CAT 评分越高，吞咽障碍发生风险越高，与Teramoto 等[26]研究结果相似，可能与COPD 患者病情越严重胸腔负压越大，肺与气道开口的压力差也越大，从而导致吞咽障碍风险增加有关。牙齿缺失数量越多，吞咽障碍发生风险越高，与陈丽丽等[27]研究发现牙齿缺失6 颗以上是吞咽障碍的危险因素的结论相符。考虑原因为随着年龄的增加，患者钙质流失导致牙齿缺失，咀嚼功能下降，容易产生吞咽困难。临床工作中，对于呼吸困难及病情严重的COPD 患者应积极进行健康宣教，帮助其掌握肺康复知识，促进肺功能的康复。伴有吞咽障碍的老年人进食普通食物容易噎着，流质食物容易呛着，因此应告知牙齿有缺失的患者除按其咀嚼功能选择食物外，需选择既容易吞咽又不易引起误吸的安全食物。

本研究发现，营养不良和有营养不良风险的患者吞咽障碍率均高于正常营养状况者；在控制混杂因素的影响后，营养状况越差，吞咽功能越差。Garand 等[10]在探讨营养状况与COPD 患者吞咽障碍的关系时发现，存在营养不良的COPD 患者吞咽功能受损的发生率较高，与本研究结果相似。这可能与营养状况差会导致患者舌体虚弱、上消化道感觉减退、吞咽肌无力，从而引起吞咽功能受损有关。有学者认为，对营养不良及营养不良风险的患者进行管理，可有效改善患者的吞咽功能[17]。因此，在临床护理工作中应特别关注老年COPD 患者营养状况，及时给予营养支持；积极开展相关健康宣教工作，告知患者及家属营养不良可能会带来的不良后果，提高患者及家属对营养不良的重视程度，促使其关注日常饮食，以预防营养不良及营养不良风险的发生，从而改善患者的吞咽功能。

综上所述，老年COPD 患者营养状况普遍较差，吞咽障碍发生率较高，控制混杂因素后，营养状况是吞咽功能的影响因素，可为老年COPD 患者预防吞咽障碍的发生提供参考依据。本次调查仅纳入宁夏地区9 所医院，样本的代表性有限，今后可增加其他省市的样本，以期为进一步验证营养状况对吞咽功能的影响提供有力证据。