王艳丹， 史保院， 聂 鹏， 袁天华

1.河南大学淮河医院 耳鼻咽喉科，河南 开封 475000；2.河南大学淮河医院 影像医学科，河南 开封475000

耳鸣是一种常见的耳科临床症状。人们根据耳鸣声音的特点，把耳鸣分为搏动性耳鸣和非搏动性耳鸣。头颈部器官、血管及其他组织结构产生的异常声音，通过相邻结构向内传入内耳，使患者感受到有一定节律的声音，被称为搏动性耳鸣。由血管因素引起的，被称为血管性搏动性耳鸣。这一类耳鸣，临床症状可轻可重，轻者无任何影响，重者可能会引起患者恐慌，或者影响夜间睡眠质量，对患者正常工作和生活造成严重困扰。根据责任血管类型不同，搏动性耳鸣被细分为动脉性搏动性耳鸣和静脉性搏动性耳鸣。动脉性搏动性耳鸣病因主要包括有动脉粥样硬化、硬脑膜动静脉瘘、颈动脉海绵窦瘘、动脉瘤、动静脉畸形、颈内动脉周围颞骨广泛气化、颈动脉肌纤维发育不良、迷路动脉压迫第Ⅷ对颅神经、迷走颈内动脉等。静脉性搏动性耳鸣病因主要包括硬脑膜窦狭窄、硬脑膜窦血栓、颈静脉球异常(颈静脉球高位、颈静脉球憩室、颈静脉球裸露、大颈静脉球)、导静脉走行异常、乙状窦憩室、乙状窦沟骨壁缺损等[1-2]。其中，乙状窦相关病变引起的耳鸣，是近年来发现的引起静脉性搏动性耳鸣的重要病因之一[3]。1995 年，Mehall 医师第一次报道了此类病例[4]，相关工作也随之开展。随着临床病例的累积，大家认为手术效果明显，治愈率高。经乳突乙状窦骨壁重建术治疗乙状窦骨壁缺损取得很好的临床效果，逐渐受到国内专家同行们的重视[5]。我们科室也开展了相关的实践工作，针对诊断明确、排除其他原因、因乙状窦骨壁缺损引起的搏动性耳鸣患者，实行乳突进路乙状窦骨壁重建术[6]，取得了良好的疗效，随访4～20 mon，搏动性耳鸣均减轻或消失。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015 年9 月至2020 年7 月由于乙状窦骨壁缺损引起的搏动性耳鸣病例，选择接受手术治疗、术后随访资料完整的患者6 例：男1 例，女5 例；年龄23～59 岁，平均40.5 岁；病程3 mon～5 a。6 例患者的主诉均为搏动性耳鸣，1 例伴右侧耳闷，搏动节律与心率一致；耳科专科检查与听力学检查未见异常(见表1)。该研究经河南大学淮河医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 入选标准

接受手术的患者均同时满足下列条件：①术前检查，为乙状窦骨壁缺损引起的搏动性耳鸣；②影像学检查排除其他引起搏动性耳鸣的病因，如动静脉瘘、特发性颅内压增高症、颅内占位等；③压颈试验(+)；④耳鸣均严重影响患者生活质量，尤其是夜间睡眠；⑤患者全身条件可以耐受手术；⑥患者充分了解手术的风险及必要性，理解术后并发症发生的可能性，并在手术同意书签字；⑦所有患者均接受耳鸣评价量表(TEQ)评估耳鸣严重程度[7-8]。

1.2.2 术前影像及结果

所有手术患者均行颞骨高分辨率CT(HRCT)扫描，显示乙状窦前外侧壁不同程度的骨壁缺损，与乳突气房相邻，见图1。

图1 不同程度的乙状窦骨质缺损的影像学表现A.缺损范围较大；B.缺损范围较小

参照其他学者的研究[6]，进行乙状窦骨质缺损范围测量的一致性评价。乙状窦缺损范围的测量方法为：在颞骨轴位CT 上，测量最大距离的缺损位置即为该患者的乙状窦缺损范围。所有患者的缺损范围，见表1。所有患者术前均行颅内血管减影血管造影(DSA)或头颅MRI 及MRA/MRV(碘造影剂过敏者可选)，排除其他可能引起搏动性耳鸣的疾病(如动静脉瘘，颈静脉球高位，颅内动静脉畸形，鼓室体瘤等)。

表1 入组接受手术患者相关资料

1.2.3 手术方法

所有患者均在全身麻醉情况下，采用耳后切口。切开耳后皮肤后，逐层分离耳后组织，留取颞肌筋膜备用，留取蒂在耳后沟的肌骨膜瓣，暴露乳突皮质，留取乳突皮质骨粉及直径1 cm 左右小片骨片备用。根据术前颞骨CT 阅片情况，估计乙状窦骨壁缺损大概位置，行轮廓化，暴露乙状窦。根据术中所见及术前阅片情况，调整轮廓化的范围，确定乙状窦骨壁缺损位置，去除周围乳突气房，充分暴露乙状窦骨壁缺损处(见图2)。将预留骨粉重新塑形后置于乙状窦骨壁缺损处，颞肌筋膜覆盖骨片上，并以胶水固定，关闭术腔(见图3)。术后放置引流条引流术腔48 h。如果患者乙状窦骨壁缺损范围较小，也可以以骨蜡代替骨粉，置于骨壁缺损处。本文入组病例中有1 例患者(见图2)术前测量骨壁缺损范围为2.51 mm，行骨蜡填补乙状窦骨壁缺损，术后观察疗效，与放置骨粉效果一致(见图4)。

图2 术中显示的乙状窦前外侧壁骨质缺损

图3 骨粉及胶水加固

图4 小范围骨质缺损，以骨蜡加固

1.2.4 手术疗效评价及术后随访

术后给予所有患者耳鸣评估量表(TEQ)[8-9]、纯音听阈测定检查，4 例患者术后第1 天搏动性耳鸣即完全消失，1 例患者术后第1 天出现明显减轻，1例患者术后第2 天出现明显减轻，两例患者均在术后第5 天行耳鸣评估量表Ⅰ级(2 分)，自觉轻微耳鸣，不影响生活。1 mon 复查颞骨高分辨CT(HRCT)，观察乙状窦、乳突情况，并与术前影像对比进行结果分析。随访4～20 mon，所有患者均未出现病情复发，均无耳鸣、听力下降、耳闷，无脑脊液耳漏，无头痛、恶心、呕吐等颅内高压症状。

疗效评价判定标准(依据耳鸣评估量表标准)：痊愈，耳鸣消失；显效，耳鸣程度降低≥2 级；有效，耳鸣程度降低1 级；无效，耳鸣程度无改变[7-8]。

2 讨论

本文6 例患者均取得良好疗效的原因，推测如下：①乙状窦骨壁加固后，隔音的作用明显增强，阻隔了与脉搏一致的声音在乙状窦内的传导；②手术当中，切除了部分乳突骨质，尤其是部分乳突气房，声音的骨传导被减弱，血管内搏动性的声音信号传导被进一步弱化；③本组患者乙状窦骨壁缺损处部分常常伴有较大的乳突气房，据此推断此处乳突气房充当了共鸣腔的作用，放大了乙状窦内产生的搏动性声音，手术磨除该处乳突气房后，共鸣腔的作用消失，进一步弱化了搏动音的传导。

严格按照手术适应征来选择手术患者：①症状与心跳节律一致的耳鸣，运动或头低位时加重；②压颈试验阳性；③听力正常；④影像学检查见患侧乙状窦前外侧壁部分骨壁缺损，并排除其他可能引起耳鸣的原因，如颈静脉球高位、鼓室体瘤、颅内动静脉瘘、头颈部恶性肿瘤等；⑤与患者及家属做好充分的医患沟通，给患者合理的术后期待，理解手术的必要性；⑥术前对患者进行心理评估，有心理疾病的患者不能被纳入研究范围。

乙状窦位于颅骨乙状窦沟内，向前内在颈静脉孔区移行为颈内静脉。乙状窦沟是由乳突后缘与枕骨所形成的骨性凹槽，因此，乙状窦腔与乳突气房关系非常密切[1]。正常情况下，中耳乳突腔与乙状窦之间存在致密性骨壁，能有效屏蔽血管搏动声向耳蜗的传导[10-11]。对于乙状窦异常的情况，相关文献[12]对乙状窦结构的异常进行了详细描述，其中主要是乙状窦憩室及乙状窦骨壁缺损的形成。如果乙状窦沟的骨壁发生缺损，则乙状窦突入乳突腔，并借此将血管的搏动声传递至中耳，形成诱发搏动性耳鸣的因素之一。

据文献[13]统计，乙状窦异常引起的搏动性耳鸣的发生率最高，约占23%。乙状窦异常包括乙状窦前移、乙状窦憩室、乙状窦骨壁缺损、乙状窦横窦交界处狭窄等。临床工作中发现，乙状窦憩室、乙状窦骨壁缺损及乙状窦横窦交界处狭窄均可引起搏动性耳鸣。本文讨论的是手术治疗乙状窦相关病变导致的血管性搏动性耳鸣的治疗效果及评价，因乙状窦横窦交界处狭窄需行介入治疗，故不在本文讨论范围。纳入本文病例讨论的是病因之一：乙状窦骨壁缺损。对于搏动性耳鸣较重的、明显影响工作及生活质量的患者，乙状窦骨壁修复加固手术是值得推荐的选择。手术创伤相对小，术后效果好，如果缺损范围较小，直接用骨蜡加固，简单易行、方便可靠。

术中应当注意：要将乙状窦血管壁与乳突蜂房完全分隔；注意术中尽量减少压迫乙状窦，也不要改变乙状窦的腔径，尽量避免引起术后颅内压增高的风险；注意保持乙状窦壁光滑完整，避免剧烈出血及外来物质进入乙状窦，防止乙状窦静脉血栓形成的可能[14]。术后主要的并发症包括颅内压增高、脑脊液耳漏、眩晕、听力下降及耳闷等。

为了明确搏动性耳鸣的病因，必须详细询问患者病史，同时完善相关专科查体及辅助检查。询问病史时，还需仔细询问患者用药史，尤其是合并高血压的患者，因为血管紧张素转换酶抑制剂和钙离子拮抗剂也可导致搏动性耳鸣。除一般耳鼻咽喉科常规专科检查，头颈部的听诊、患者头位改变时自身感知耳鸣的变化也比较重要，有助于我们鉴别动脉性耳鸣及静脉性耳鸣。在辅助检查中，术前影像学评估极其重要，至少应包含颞骨HRCT、头颅血管(CTV) CT 血管造影、(CTA)CT 静脉造影术及头颅血管DSA，对于碘过敏的患者，可以选择头颅磁共振成像(MRI)及磁共振动脉血管造影(MRA)、磁共振静脉血管造影(MRV)。颞骨高分辨CT 可以清晰地显示颞骨细微的解剖结构，排除一些常见的中耳及内耳相关疾病。头颅血管CTA、CTV 能够提示是否伴有颅内动静脉异常，以帮助我们术前准确排除颅内血管病变，同时显示是否存在乳突导静脉。另外，脑血管DSA 被认为是血管病变诊断的金标准，能够准确显示颅内血管的病变，包括动脉性和静脉性，如颈静脉球高位、颈静脉球憩室、动静脉畸形、动静脉瘘等。在临床工作中，通常将CT 下血管造影或DSA 作为拟施行乙状窦骨壁修复治疗搏动性耳鸣患者术前重要的影像学检查。但是，据有关学者[15]研究，即使是完善各种检查，仍有30%的患者查不出耳鸣的原因。

目前，我们总结的乙状窦病变引起搏动性耳鸣的患者，有以下特点：①多为中年女性；②右侧为主——原因考虑为右侧颈内静脉移行为无名静脉，回流入右心房的路径较左侧短，与左侧相比，为优势侧，静脉回流时更易形成湍流，故病变多为右侧；③乙状窦前外侧壁病变多见——横窦与乙状窦交界处角度近乎直角，血流对前外侧壁冲击明显，故出现乙状窦憩室或者乙状窦骨壁缺损的位置多为乙状窦前外侧壁；④患侧乳突多气化良好。

但是，在临床工作中，我们还是发现一些目前不能解释的问题，比如搏动性耳鸣的病因和发病机制，其发生是否与良性颅内高压有关，尚待进一步明确。临床工作中发现，身体结构相似，男性患者明显比女性患者发病率低，目前还无法解释女性发病率高的原因。部分因影像学检查发现乙状窦病变的病例，包括乙状窦憩室及乙状窦骨壁缺损的病理性改变，但患者并非是因为搏动性耳鸣前来就诊，目前仍不能解释原因。神经外科有乙状窦前入路及乙状窦后入路的手术方式，此类手术后可能会出现乙状窦骨质缺损，但是我们还没有收治此类患者，尤其是有前壁骨质缺损的患者提出搏动性耳鸣的疑问，后续需要与神经外科医师及接受相关手术的患者沟通，以取得更多有效、真实的数据。另外，乙状窦骨壁缺损的范围大小，与搏动性耳鸣的严重程度，两者的相关性有多大，目前尚缺乏有效数据。乙状窦骨壁缺损的范围与术后转归情况的相关性，尚无相关文献报道。未来，我们还需要多中心、大样本、前瞻性，随机对照研究，以探讨搏动性耳鸣的手术治疗的远期疗效。