李 浩， 李 健， 彭 浩， 葛 飞

周口市中心医院 泌尿科，河南 周口466000

肾上腺髓样脂肪瘤(adrenal myelolipoma，AML)是发生于肾上腺的良性肿瘤性疾病，尸检患病率在0.08%～0.2%之间[1-2]。随着人民健康意识的提高和影像学检查的普及，发生率有所增加[3-4]。AML 发生于肾上腺皮质，大部分肿瘤不具有内分泌功能，属于无功能肾上腺肿瘤，常常无特异性的临床表现，多在体检或者因其他疾病常规检查时偶然发现，或因肿瘤体积增加导致临床症状后被发现[5-6]。临床实践中发现部分AML 患者就诊时合并有高血压，术后随访发现血压逐渐恢复正常，说明AML 与高血压之间可能存在一定关系[7-9]。我院自2010 年7 月至2019 年1 月共收治AML 合并高血压患者14例，所有患者通过手术切除进行治疗，标本组织病理学确诊AML。本研究对该14 例AML 患者的临床资料进行回顾性分析，同时结合文献探讨AML 合并高血压的临床表现、实验室检查、影像学表现、治疗、肿瘤和血压控制情况，为AML 合并高血压的诊断和治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 一般资料

本研究纳入患者均接受过手术治疗并经病理学确诊，排除原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症等已知可引起高血压的疾病。所有高血压患者按照高血压诊断标准进行诊断：非同日3 次测量血压，收缩压≥140 mmHg 和/或舒张压≥90 mm-Hg；既往高血压病史患者，虽通过降血压药物维持正常血压的仍然属于高血压患者。

1.2 方法

通过病历系统回顾性收集患者临床一般资料，包括年龄、性别、症状、术前高血压病史及持续时间，肿瘤大小、B 超、断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)检查结果，患者术前皮质醇、醛固酮、促肾上腺皮质激素(ACTH)、香草苦杏仁酸(VMA)、电解质等实验室检查结果。

1.3 复查与随访

根据程亮等[7]人的研究，术后高血压缓解定义为术后1 a 内停用降压药后不出现高血压(＜140 mmHg/90 mmHg)，术后高血压未缓解定义为术后仍然需要服用降压药物才能够维持血压正常。考虑到术后可能会影响肾上腺激素水平，患者术后若有头晕、乏力等激素缺乏的表现需要医院就诊，复查肾上腺功能水平，同时注意血压情况。AML 为良性肿瘤，术后1 a 进行影像学检查了解肿瘤有无复发，后期以常规体检的形式进行复查。所有患者主要通过电话和病历系统进行临床资料收集和随访，大部分患者术后在我院进行复查和体检，方便了术后随访。随访主要询问患者症状、血压和肿瘤情况，并将他们区分为术后血压缓解组和术后血压未缓解组。对于术后血压缓解组的患者，随访有无高血压复发及复发的时间。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0 软件进行统计学分析。计量资料表示为，采用t检验进行统计学比较；计数资料表示为百分比(%)，采用χ2检验进行统计学比较。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

14 例患者的一般资料见表1。其中：男6 例，女8 例；年龄25～74 岁，平均50.3 岁；均为单侧肿瘤，左侧5 例、右侧9 例。12 例患者因体检发现AML入院，其中包括1 例因骨折住院期间检查发现，1 例头晕心内科检查发现；2 例患者为腰腹部隐痛或胀痛等不适。所有患者均未扪及明显腹部包块。肿瘤平均最大直径为5.6 cm，最大者为8 cm。所有患者均在全麻下成功实施手术，开放手术5 例，腹腔镜手术9 例，其中因术中肿瘤破裂出血中转开放1 例。患者围手术期血压控制在正常范围内。切除的组织瘤体颜色多呈现浅黄色或者棕色，质地较脆，包膜较完整，界限比较清楚，与周围组织无粘连，术后病理组织标本证实为AML。

表1 14 例AML 患者一般资料

7 例患者有详细的实验室检查结果。因为排除了原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤及皮质醇增多症等疾病并存的情况，所有患者皮质醇、醛固酮、ACTH、尿VMA、电解质水平均正常。所有患者进行了B 超和CT 检查。B 超发现肾上腺区均匀稍强回声或强回声占位病变，具有完整的边界，规则的肿瘤形态，肿瘤内多无血流信号，1 例患者肿瘤内有钙化现象。CT 检查显示肿瘤类似脂肪密度，界限清楚的球形或椭球形占位性病变，CT 值为-80～-110 HU，增强不强化。有1 例患者呈混杂密度肿块，内部可见散在分布呈团块或不规则较高密度软组织影，CT值为30～55 HU，但增强扫描强化不明显。有5 例患者进行了MRI 检查，主要表现为T1加权呈高信号影，T2加权呈稍低信号影，抑脂信号明显减低，边界尚清晰。大部分患者通过影像学资料基本可以确定AML 的诊断，但仍然需要借助于病理检查确诊。

截止最后随访日期，所有患者未见肿瘤复发的表现，除1 例患者术后出现皮质醇降低，经补充激素治疗后好转，其他患者没有出现肾上腺激素水平紊乱的情况。术后，4 例患者血压得到控制，其中2 例分别在术后1 a 和4 a 后再次出现血压增高。其余10 例患者术后血压未恢复正常，但其中1 例患者血压较术前容易控制。1 例患者术后6 a 因脑出血去世，1 例患者术后4 a 因胃癌转移去世，该2 例患者术后血压均未缓解。

对术后血压缓解和未缓解的患者进行比较发现(见表2)：和术后高血压缓解的患者相比，术后高血压未缓解的患者年龄要大(缓解组平均38.5 岁，未缓解组平均55 岁，P=0.02)，术前高血压持续时间要长(缓解组平均3.63 mon，未缓解组为49.4 mon，P=0.032)。

表2 14 例AML 患者一般资料分组的比较

3 讨论

AML 是一种良性肾上腺肿瘤，尸检患病率为0.08%～0.2%[1]，主要由成熟的脂肪组织和混合的髓样组织组成，占肾上腺偶发瘤的6%～16%，是仅次于肾上腺腺瘤的常见组织学类型[10]。AML 的发病机制尚不明确。一种假说认为坏死、炎症及感染可导致网状内皮细胞化生，从而导致AML 的发生。这一假设也是目前比较认可的。另一种假说认为脂肪细胞是由内皮细胞的中胚层干细胞发育而来，当脂肪组织发育成熟后引起炎症，导致肾上腺皮质分泌可调节造血祖细胞募集的介质，引起造血祖细胞的定植与分化。还有一种假说提出，可能是由于ACTH 的过度刺激引起[11]。

文献[10]报道，AML 中位发病年龄为51 岁，男女无差异。本研究中患者平均50.3 岁，男女比例接近1 ∶1.3。文献[5]报道，AML 部位右侧多于左侧，AML 患病率的升高是由于彩超、CT、MRI 扫描的普及和人民健康体检的增加提高了检出率。本研究中患者AML 部位左右之比为1 ∶1.8，且85.7%的患者为体检发现。资料[10]显示：很少有AML 发生在肾上腺外——被称为肾上腺外的髓样脂肪瘤，包括腹膜后、胸部和骨盆；AML 的大小各不相同，小到几毫米，大到10 余厘米不等，通常是单侧的肿瘤，也可以累及两个肾上腺；在CT 扫描中，它们表现为界限分明的低密度肿块，衰减范围为-90～-120 HU。对于AML 的诊断目前依靠影像学(彩超、CT、MRI)资料基本可以进行诊断，特别是CT 检查对AML 的敏感性最高，应该作为首先检查，超声作为主要的筛查方法，但仍需要病理学检查进行确诊[10]。诊断时需要与肾上腺来源的肾上腺腺瘤、恶性肿瘤、血管平滑肌脂肪瘤、畸胎瘤、肾脏来源的肿瘤、腹膜后来源的脂肪肉瘤及异位骨髓组织等进行鉴别诊断[12-13]。

肾上腺疾病合并高血压，首先要考虑到的是原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤及肾上腺瘤等常见引起高血压的肾上腺疾病。对于AML 与高血压的内在联系缺乏详细报道，虽然既往报道中发现手术治疗AML 有缓解高血压的作用，但是这些研究多来自个案报道，研究对象中未排除以上提到的可引起高血压的肾上腺疾病，并不能完全解释AML 与高血压的联系[14-15]。对于AML 可以引起血压升高的原因，目前认为有以下几种可能：①由于肾上腺与肾脏的特殊解剖位置，AML 肿瘤体积增加，导致肿瘤压迫肾脏血管，导致肾脏局部缺血，引起肾素-血管经张素-醛固酮系统激活，引起肾血管性高血压；②部分AML 仍伴有血醛固酮、皮质醇等激素的升高；③无功能AML 可以通过产生激素前体物质等无活性物质或者分泌少量活性物质，虽不引起症状，但可诱发高血压的发生。有研究对无功能腺瘤进行随访发现高血压患病率增加。程亮等人[7]回顾性分析52 例AML 合并高血压的患者资料，发现肿瘤位置与术后高血压缓解情况有关，右侧的AML 术后容易缓解，这与右侧肾脏解剖结构有关：毗邻肝脏，肾蒂短，较为固定，活动度小，AML 更容易导致肾血管受压引起肾血管性高血压。切除AML 后，该因素解除，更有利于血压的控制。本研究中患者肿瘤位置对术后血压控制没有差异，故需要进一步扩大样本量进行研究。另外，是否可以通过术前肾动脉影像学检查结果提前预判术后血压控制情况值得进一步研究。我们发现，肿瘤部位在两组数据对比中没有统计学差异，但所有术后血压缓解患者均是右侧肿瘤。我们也发现术前高血压持续时间和就诊时年龄与术后疗效相关，但因样本量比较少，可能存在一定偏倚。

此外，需要注意AML 引起的高血压和原发性高血压同时存在，这种情况的术后高血压会仍然存在，但可以得到一定缓解，使血压变得容易控制一些。有报道发现AML 术前伴有难治性血压，需要3 种以上降压药物进行治疗，虽术后仍然存在高血压，但是血压变得容易控制。本研究中，71.4%的患者术后仍然存在高血压，可能在治疗时就存在原发性高血压。这部分患者年龄一般比较大，高血压可能由血管硬化引起。本研究也发现年轻患者术后高血压容易缓解，而年龄大的患者可能并存原发性高血压导致术后只能部分缓解。AML 合并高血压患者的血压能否缓解还有一个重要原因就是术前高血压的持续时间的长短。本研究中的患者数据提示，术前高血压持续时间越长术后也就越不容易缓解。这与长期高血压对血管已经造成不可逆损害有关，延误最佳的治疗时期，即使通过手术干预也难以恢复正常的血压。对于高血压患者首先需要查明有无继发性高血压的原因，特别是对于年轻患者，早期进行干预可增加高血压治疗效果。

本研究的小样本数据提示，AML 合并高血压行手术治疗后需要恢复情况与患者就诊时的年龄有关，本质上可能与是否合并原发性高血压有关。此外，更需要注意术前高血压持续时间有关，因为持续时间越久对血管造成不可逆的损害风险越大。同时，本研究也存在一定局限性：其一、研究时间跨度大，属于回顾性研究，无法避免回顾性研究潜在的缺陷，存在回顾性偏移等；其二、样本量较少，需要多中心研究进行验证。

4 结论

AML 在临床上属于比较少见的肾上腺良性肿瘤，对于AML 合并高血压的患者，综合考虑患者就诊时的年龄及高血压持续时间有助于预测术后血压缓解情况。对于就诊时高龄、长期受到高血压损害的AML 患者，术后可能并不能完全缓解高血压。鉴于该研究的局限性，所得结论还需要进一步做大样本研究证实。