张冲冲，辛雨琪，刘茂朋，苑洪，曹钟义，章杰

1.南昌大学第一临床医学院，江西 南昌（330006）；2.南昌大学第一附属医院口腔颌面外科，江西 南昌（330006）

唇部位于面部的正下方，是构成面部重要的美学结构，还是语言表达的器官和食物摄入的门户，同时还与面部表情密切相关。因此唇部缺损会直接影响患者生活质量甚至于心理健康。为此，外科医生需要同期选择适宜的术式对其进行修复重建，以期获得最佳的修复效果。本研究纳入10例下唇2/3以上缺损的患者，分别采用双侧Yu瓣和Karapandzic瓣进行修复，术后对修复效果进行随访分析，比较这两种术式在下唇2/3以上缺损修复中的应用效果。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选择2014年7月至2019年7月就诊于南昌大学第一附属医院下唇缺损大于2/3以上患者10例，其中唇癌9例（男8例，女1例），病理诊断均为高分化鳞状细胞癌；TNM分期，T2期8例，T3期1例，N0期8例，N1期1例；血管畸形1例（女）。年龄56～87岁，平均68.5岁，肿瘤术后缺损范围为70%～95%。

该研究得到了南昌大学第一附属医院医学伦理委员会的批准，所用照片得到了患者及其家属的许可。

1.2 手术方法

1.2.1 肿瘤切除 10例患者均在经鼻气管内插管全身麻醉下进行。

肿瘤切除范围：病理为鳞状细胞癌者，沿肿瘤边缘至少扩大1.0 cm，且术中冰冻边界需均为阴性。

对怀疑有淋巴结转移者，需同期进行淋巴结清扫。

血管畸形患者，沿肿物边缘切除。

1.2.2 双侧Yu皮瓣设计、切取及转移 原发灶采用心形全厚切除，然后从双侧嘴角各横向切开一个水平切口，水平切口的长度略长于缺损的一半，口轮匝肌内侧1/3切断，外侧2/3保留完整。

沿着双侧鼻唇沟各做一曲形切口，与各自水平切口外侧末端相交，继续向下切开约1.5 cm。从各自曲形切口上部末端，垂直于水平切口画一个松弛切口，长度约为两者之间距离一半。

下唇推进皮瓣被拉至肿瘤切除后形成的缺损区域，鼻唇区旋转皮瓣被移至推进皮瓣移动后形成的缺损区域，旋转皮瓣移动后所产生的缺损直接关闭。

最后，将颊部黏膜瓣外翻重建新的唇红。

逐层对位缝合，使用4-0可吸收薇乔线（20163654483，强生（上海）医疗器械有限公司，中国）缝合黏膜、口轮匝肌、皮下组织，5-0不可吸收美容线缝合皮肤。

1.2.3 Karapandzic瓣设计、切取及转移 原发灶采用矩形全厚切除，皮瓣切口沿着双侧鼻唇沟延伸至颏唇沟，继续沿着面颊松弛的皮肤张力线，然后向内侧弯曲到唇的下缘。

将口轮匝肌切口线纵向展开，或在与肌纤维平行的平面上，与邻近肌肉组织钝性分离，整个过程动作需细致轻柔，注意保护唇动脉和颊神经的完整性。肌纤维被分离，而不是被切断，最靠近切除的皮瓣边缘的肌肉释放最大。在口角处，皮肤只被切割到皮下组织。

双侧皮瓣向内侧旋转以关闭肿瘤切除后形成的缺损，旋转皮瓣移动后所产生的缺损直接关闭。

逐层对位缝合，使用4-0可吸收薇乔线（20163654483，强生（上海）医疗器械有限公司，中国）缝合黏膜、口轮匝肌、皮下组织，5-0不可吸收美容线缝合皮肤。

1.3 术后随访

术后患者定期复查，随访时间不少于1年，由3名高年资口腔颌面外科医生对重建下唇的美观和功能进行评分，并观察有无肿瘤复发、皮瓣坏死、伤口感染等其他并发症，同时让患者自我评价，评价标准依据表1。

表1 临床修复效果评分表Table 1 Clinical repair effect evaluation table

1.4 统计学分析

应用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计量资料表示为平均数±标准差，2组间比较采用t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2结果

所有患者的皮瓣均存活，伤口均获得一期愈合。Yu瓣组或Karapandzic瓣组感觉功能均基本恢复，言语、表情无明显障碍，均无口水外漏现象发生。

Yu瓣组有1例出现轻微的小口畸形，Karapandzic瓣组2例有轻微的小口畸形，3例有中度的小口畸形。

90%（9/10）患者对术后效果非常满意，Karapandzic组1例患者基本满意（表2、表3）。

随访期间肿瘤均无复发。Karapandzic皮瓣组与Yu皮瓣组在口角对称、唇红暴露、感觉功能、运动功能、主观评价方面的差异均无统计学意义，但2组发生小口畸形的差异具有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表2 5例采用Yu皮瓣修复患者的术后缺损、重建效果评价情况Table 2 Postoperative defects and evaluation of the reconstruction effects of 5 patients repaired with the Yu flap

3 典型病例

病例1，56岁，女。

主诉：下唇肿胀畸形40年余。

表3 5例采用Karapandzic皮瓣修复患者的术后缺损、重建效果评价情况Table 3 Postoperative defects and evaluation of the reconstruction effects of 5 patients repaired with the Karapandzic flap

表4 Karapandzic皮瓣组与Yu皮瓣组术后临床疗效比较Table 4 Comparison of the clinical effects of the Karapandzic flap group and the Yu flap group

现病史：自诉40年前摔跤后致下唇出血，未行任何处理，待伤口愈合后发现下唇见一鹌鹑蛋大小肿物，缓慢增大，后在外院多次行硬化剂注射治疗，均未见明显好转，今来我院就诊，拟以“血管畸形”收治入院。

查体：下唇正中处见3.0 cm×4.5 cm大小肿物，质地柔软，边界清，黏膜呈紫色，无触压痛。

病理检查结果为血管畸形。

心形全厚切除肿瘤后，缺损宽度达唇宽85%，设计双侧Yu皮瓣进行修复。

术后皮瓣存活，伤口I期愈合。

术后12个月随访，肿瘤无复发，双侧口角基本对称，下唇形态基本恢复，疤痕隐蔽，张闭口、言语、进食功能无障碍，重建效果满意（图1）。

病例2：吴某，87岁，男。

主诉：下唇外生性肿物伴溃烂4个月余。

现病史：家属代诉4个月前发现患者右下唇黄豆大小肿物伴疼痛溃烂，自行中药治疗，未见明显好转，今肿物增大迅速，特来我院就诊，拟以“下唇癌”收治入院。

MRI检查示：下唇不规则软组织信号，结合临床考虑上皮来源的癌；颈部未见明显肿大淋巴结。

查体：下唇偏右处可见5.5 cm×4.0 cm菜花状肿物，表面覆盖黑色血痂，有溃烂面，质硬，有触压痛。

病理检查结果为高分化鳞状细胞癌。

矩形切除肿瘤后，缺损宽度达下唇宽95%，仅余口角处部分下唇。设计Karapandzic瓣进行修复。

术后皮瓣存活，伤口Ⅰ期愈合。

术后12个月随访，肿瘤无复发，双侧口角基本对称，中度小口畸形，张闭口、言语、进食等功能满足日常生活的基本需求，口水无外漏，重建效果基本满意（图2）。

Figure 2 Application of the Karapandzic flap to repair postoperative defects in lower lip carcinoma图2 应用Karapandzic瓣修复下唇癌术后缺损

4讨论

4.1 唇部缺损原因

造成唇部缺损的原因有很多，包括肿瘤、外伤、炎症、先天性疾病等，其中以肿瘤最为常见，而肿瘤又以唇癌最为好发［1］。唇癌主要为鳞状细胞癌，约占90%，腺癌少见，多发于下唇，男性多见。唇部一旦缺损可导致患者面部外貌畸形外，还会引起面部功能障碍，如流涎、言语不畅、进食不便等，给患者心理健康造成很大影响。

4.2 唇部重建修复术式

关于唇部重建，目前有200多种修复术式，但没有一个术式可以适用于所有情况。满意的唇部重建应该包括以下特点：①肿瘤切除和唇部重建同期进行，手术尽可能一期完成；②重建组织的选择应依次为切除唇的剩余部分、对侧唇、相邻颊部组织，最后再考虑远侧皮瓣；③以包含皮肤、肌肉、黏膜的全厚皮瓣为最佳；④重建唇部的感觉和运动功能正常，能防止流口水，可以正常说话、进食以及表达情绪等；⑤尽可能恢复唇部原有形态，疤痕隐蔽。

对于小到中等大小的唇部缺损，一般采用直接拉拢缝合或邻近皮瓣转移即可达到较为满意的修复效果［2］。但大范围的唇部缺损，尤其是2/3以上的唇部缺损重建［3-4］，一直都是口腔颌面外科医师面临的难题之一。一方面缺损范围较大，剩余唇部组织不足；另外一方面此类患者以老年人居多，常伴有糖尿病、高血压、心脏病等全身系统性疾病，无法耐受较大的手术创伤，且比较排斥多次手术。

诸多因素综合考虑，颌面外科医师仍应尽可能选择局部皮瓣重建下唇，如果局部皮瓣不足以修复下唇缺损，可考虑采用远位皮瓣，如前臂皮瓣、股前外侧皮瓣等，其中最常用的是前臂皮瓣［5］。单纯使用前臂皮瓣重建的下唇动功能恢复欠佳，常造成流涎等症状，给患者生活造成较大困扰；另外，前臂皮瓣取材有限，对于下唇缺损广泛累及颏部或口角甚至颊部者不适用；Allen试验阳性患者亦不能使用［6］。此时，可采用复合阔筋膜的游离股前外侧皮瓣［7-8］，但股前外侧皮瓣较厚，重建的下唇常过于臃肿。

4.3 常用局部皮瓣

常用的局部皮瓣有唇颊组织滑行推进皮瓣（Bernard-Webster瓣）、颏部V-Y推进岛状组织瓣、双侧Yu皮瓣、Karapandzic皮瓣等。

Bernard-Webster瓣是Bernard于1853年首次描述的一种通过在鼻唇沟进行双侧Burow三角全层切除术，允许颊瓣向中线推进，进而修复大范围下唇缺损的术式［9］。1960年，Webster对其进行改进，即Burow三角仅切除皮肤和肌肉，保留内侧颊黏膜瓣，再将其外翻用于重建唇红。因此，Bernard-Webster瓣基本恢复了下唇的长度和外观，且无小口畸形及张口受限等并发症，但因其切除较多面部健康组织，可能造成面部皮肤张力较大，所以此术式尤其适用于面部皮肤松弛的中老年患者。

颏部V-Y推进岛状组织瓣［10］最早在1997年提出，是以颏部神经血管束和面动脉分支为基础的肌皮瓣转移的一种功能性下唇重建技术。该皮瓣是简单地从双侧颏部组织推进，使肌皮瓣向上移向唇部缺损，重新定位皮瓣的肌肉以重建括约肌功能，同时保留颏神经以获得感觉，由于这些肌肉的外侧附着与覆盖的皮肤、下颌骨和黏膜直接分离，下唇感觉和运动功能不会受到影响。但有一点需注意，疑似有颏下淋巴结转移、需进行颈淋巴结转移者禁用。

Yu皮瓣［11-14］于1989年由Yu首次提出用于修复下唇大范围的缺损。该皮瓣结合推进皮瓣和旋转皮瓣两者的优势，并可根据缺损范围需求，选择单侧或双侧。该皮瓣是一种基于口腔黏膜及唇颊组织的联合局部皮瓣，设计简单，一般没有损伤重要解剖结构的风险。口轮匝肌外侧2/3保持完整，保证口轮匝肌的连续性。采用双侧Yu瓣修复下唇2/3以上缺损具有优点：①只需要一期手术；②可保持口裂的大小；③保留了口轮匝肌的功能；④可获得满意的美观效果。本次研究应用Yu瓣重建下唇的5例患者中，除1例出现轻微小口畸形外，其余4例基本恢复原口裂大小。5例患者下唇功能均恢复良好，言语、咀嚼、表情无明显障碍，感觉功能基本恢复。颊黏膜外翻重建的唇红，恢复唇部特殊解剖结构，使得重建的下唇更加自然美观。

Karapandzic皮瓣［15-18］于1974年首次提出并应用于临床，该皮瓣常被认为是扇形瓣的改良，利用皮肤和皮下组织作半圆形皮瓣切口，并将口轮匝肌与其他面部肌肉分离。保留了重要的血管神经束，确保了重建唇部运动和感觉功能能够很快恢复。该皮瓣被认为是一种比较理想的术式，特别是下唇大范围缺损，因为可在一次手术中完成，操作快捷安全。此外，该技术保留了神经血管蒂，重建的下唇可以获得比较满意的功能和美观效果。但该术式主要的缺点是术后会有小口畸形情况发生，一般随着时间的推移可逐渐改善。该皮瓣主要用于老年患者，此类患者对美观要求一般较低，并且面部皮肤相对松弛。因此，采用该皮瓣重建一个口裂稍小的外观但功能可以接受的下唇相较于采用游离皮瓣重建一个虽具其表、但几乎没有功能的下唇更让其容易接受。本次研究应用Karapandzic皮瓣重建下唇的5例患者中，虽然5例患者均出现不同程度小口畸形，但重建下唇良好运动和感觉功能均可满足患者日常生活的基本需求，很好验证了这一点。

综上，根据缺损部位、大小、患者全身情况及医师的临床经验等临床具体情况，选择双侧Yu瓣和Karapandzic瓣修复下唇2/3以上缺损均可获得较为满意的临床修复效果，两种方法可以取得相似的口腔功能，但在美观方面上Karapandzic瓣逊色于Yu瓣，常会有小口畸形情况发生，而Yu瓣一般可保持原有口裂的大小。

【Author contributions】Zhang CC processed the research，analyzed the data，and wrote the article.Xin YQ，Liu MP，Yuan H，Cao ZY assited in the performing of the research and the data collection.Zhang J revised the article and designed the study.All authors read and approved the final manuscript as submitted.