顾君 华明军

摘要：近年来，骨盆、股骨头颈部外伤案件频发，呈逐年上升趋势，骨盆、股骨外伤并发的股骨头坏死案件比例也逐渐增多，此类案件双方争议点较多，双方多诉至法院要求公平判决。另外，此类损伤对伤者身体、心理上影响较大，生活上带来较多不便，经济上也给伤者带来较大负担。本文笔者结合自身经验对股骨头坏死的法医学鉴定进行简单综述。

关键词：骨盆外伤;股骨头颈部外伤;股骨头坏死;法医学

【中图分类号】R816.8 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）05-420-02

近年来，骨盆、股骨头颈部外伤案件频发，呈逐年上升趋势，骨盆、股骨外伤并发的股骨头坏死案件比例也逐渐增多，此类案件双方争议点较多，双方多诉至法院要求公平判决。另外，此类损伤对伤者身体、心理上影响较大，生活上带来较多不便，经济上也给伤者带来较大负担。本文笔者结合自身经验对股骨头坏死的法医学鉴定进行简单综述。

1.股骨头坏死

股骨头坏死是一种常见的髋关节疾病，其股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变、股骨头塌陷、关节功能障碍的疾病。本病危害较大，若错过最佳治疗时机，可出现患肢跛行，严重者甚至会出现患肢瘫痪，给患者的生活及工作带来严重影响。

股骨头坏死可分为：①创伤性股骨头坏死，比如股骨颈骨折、髋关节脱位，未成年人骨骺的滑脱也会导致。在各类导致股骨头坏死的创伤中，股骨颈骨折占86.0%。②非创伤性创伤性股骨头坏死，根据病因可分为酒精性的股骨头坏死、激素性的股骨头坏死、炎症性股骨头坏死，无明确病因的为特发性股骨头坏死。据研究资料显示，酗酒导致的股骨头坏死占30.7%，激素应用导致的股骨头坏死占24.1%，创伤导致的股骨头坏死占全部股骨头坏死的16.4%，特发性坏死占28.8%[1]。

股骨头坏死的发病机制至今仍存在争议。大多数学者认为股骨头遗传、代谢因素和供如血管损伤、骨内压增高和机械应力等因素共同作用的结果。由于股骨头内血液循环中断，相应区域缺血而去矿化，骨小梁变薄，最终演变为塌陷。

除了前述的创伤、酒精、激素等原因外，还有很多自身基础疾病与股骨头坏死的发生有着非常密切的联系，包括自身免疫性疾病、戈谢病、镰状细胞贫血、HIV、血液系统肿瘤、减压病。

2.股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）诊断：

X线：X线在ONFH的诊断中较好地显示病灶，但不能发现早期病灶。早期，股骨头外形和关节间隙正常，股骨头内出现散在硬化区，少数伴囊性边缘硬化透光区。早其簇入会出现关节积液，由于血管阻塞和水肿从而引起疼痛感。中期，股骨头塌陷，关节间隙无变窄。晚期，股骨头塌陷严重，承重区关节间隙变窄，髋关节退行性变。

CT：CT检查对ONFH具有较高的临床诊断价值。CT可以多层面连续扫描，进行多层次观察，能很好的呈现股骨头内有无死骨形成、有无碎裂、关节有无脱位以及关节周围情况。ONFH可见股骨头内骨小梁增粗变形呈星芒状，称“星征”。

MRI：MRI的敏感性远高于X线和CT检查，更重要的是，MRI检查在病程早期即可发现病变。ONFH在MRI上表现为：T1加权像中，局灶性损伤界限清楚且病灶具有异质性，最早表现是单一密度线（低信号），为正常骨和缺血骨的分界线。另一高信号带见于T2加权像，代表多血管性肉芽组织。这是该疾病特异性和诊断意义的“双线征”。

刘斌、尹小燕等研究显示MRI的敏感度、诊断准确率更高，临床可将其作为ONFH的首选诊断方法，可将CT作为基层医疗机构诊断ONFH的首选方法。[2-3]。

鉴别诊断：①股骨颈端窝 MRI典型表现为T1WI上股骨头颈交界处的圆形低信号（<5mm），T2WI为高信号。②骨岛 骨岛为松质骨内的致密骨。X线片及CT显示为高密度影，MRI各序列影像均呈低信号，易于鉴定。③圆韧带中心化：圆韧带中心化在矢状位MRI常显示为股骨头关节面有较大缺损区，呈圆形，此处为圆韧带附着区，有部分中心化的圆韧带附着，类似于ONFH塌陷。而冠状位及水平位MRI上无此改变，较易鉴别。

近年来，PET-CT对于股骨头坏死诊断应用的研究也越来越多。Gayana等对比了PET-CT和MRI在股骨头坏死诊断中的作用，显示MRI的敏感性、特异性和精确度分別为96.5%、100%、98.03%，而PET-CT的以上三个指标均为100%。通过Motomura等的研究，PET-CT还可以用来鉴别股骨头坏死和股骨头软骨下应力性骨折。

3.临床治疗：

股骨头坏死的治疗一般包括药物治疗、髓芯减压、髋关节置换等，行为方式的调整亦是关键的治疗措施，包括生活习惯的改变、饮食结构的调整、避免激素的使用、避免负重等。股骨头坏死在早期时多无症状，直到晚期才逐渐察觉到症状。但若能及早对股骨头坏死进行干预，可减轻疼痛并有可能延缓甚至逆转股骨头塌陷的进展，从而达到“保头”的效果。塌陷前期的治疗目的是改善关节功能、减轻髋部疼痛、防止 软骨下骨折与塌陷的进展和促进坏死区域的愈合。早期股骨头坏死的治疗主要针对各种导致疾病发生的原因和相关通路，包括非手术治疗和手术治疗。目前非手术治疗包括保护性负重（可用双拐不提倡使用轮椅）、药物治疗和生物物理治疗等，手术治疗包括髓芯减压、髓芯减压结合生物制剂、骨移植和截骨术。其中单纯髓芯减压是目前治疗早期股骨头坏死应用最为广泛的方法。Zhao等对67例76髋处于Arco I-II C的患者进行了单纯髓芯减压，并于术后12月、24月、60月时拍摄MRI进行了随访，且每隔5年采用Harris髋关节评分进行临床效果评价。结果平均随访时间为5年（2-8年），除2例失访外，临床有效率达到了91.9%。另外，髓芯减压+植骨术仍在临床有广泛应用。

由于股骨颈局部特殊的解剖和血液供应，胫骨颈骨折后的患者，无论是否接受规范的治疗，其继发股骨头坏死的概率也高达10%-30%。虽然股骨颈骨折已经多种治疗方案，但对于非严重移位的骨折，主流选择仍然是通过内固定手术来保留自体股骨头。由于老年股骨颈骨折患者更多采用股骨头置换或全髋关节置换手术治疗，故股骨颈骨折后继发的股骨头要见于年轻患者。股骨颈骨折术后发生股骨头坏死的时间在1年半到3年之间，在此期间建议密切随访，能够更及时地发现坏死。

有较多研究关注于股骨颈骨折后有哪些临床危险因素与股骨头坏死的发生相关。Kang等指出，Garden分型为I、II型的患者，其股骨头坏死发生率为4.1%，Garden分型为III、IV型的患者，其股骨头坏死的发生率为20%，两组之间的对比差异具有统计学意义（P=0.030）。周锦春等研究发现，是否取出内固定与股骨头坏死的发生不具有显著的关联（P=0.153）。Razik等报道，内固定的方式对于股骨头坏死发发生具有更重要的影响，而尽早进行手术干预并不能减少股骨头坏死的发生。

4 讨论

在司法鉴定实践中，遇到的股骨头鉴定问题相对复杂，笔者结合自身经验，大致将股骨头鉴定情况分为两类。

①股骨头颈部骨折伤后暂未发生坏死 伤者外伤致股骨头颈部骨折，司法鉴定时未发生股骨头坏死，治疗上予保守治疗或者手术治疗。前者待伤后半年伤情稳定后，根据鉴定时测得的髋关节各方向活动值进行计算，评定髋关节活动功能丧失程度，进而评定伤残等级。后者由于股骨头颈部骨折行手术内固定治疗，骨折解剖位置靠近髋关节，行内固定手术后内固定物亦靠近髋关节，内固定物一定程度上阻碍关节活动，故而宜待内固定物拆除后，恢复一定时间（一般2月）后，再对髋关节活动功能进行评定，评定方法同上。

前文中提到，股骨颈骨折、髋关节脱位后，由于股骨头内血液循环中断，相应区域缺血而去矿化，骨小梁变薄，最终演变为塌陷。股骨头发生创伤后，存在股骨头坏死发生的潜在因素，部分伤者伤后一段时间内会有股骨头坏死的发生。据笔者经验，平时鉴定中遇到的大多是股骨头坏死发生后进行股骨头置换或全髋关节置换手术治疗，而案件往往在司法鉴定机构对髋关节功能评定后已经处理结束或审理结案，伤者已获赔付。对于伤者而言，就有可能要承担关节置换手术费用和后期人工关节的维修、再置换等费用，这笔费用对伤者来说也是一种负担。

②股骨头颈部骨折伤后发生坏死 伤者外伤致股骨头颈部骨折，伤后短时间内即出现股骨头坏死征象，一般治疗上直接予以股骨头置换或全髋关节置换手术。这种情况，一般而言在伤后3-6月即可进行司法鉴定，可直接依据《人体损伤致残程度分级》第5.9.6.5条“四肢任一大关节行假体置换术后”评定为九级伤残。

若是因工受伤致股骨头颈部骨折伤后发生坏死，行人工关节置换术，司法鉴定时需要测量髋关节活动度，根据计算结果进行评定工伤级别。若人工关节置换术后基本能生活自理或髋关节遗留中重度功能障碍，依据GB/T 16180-2014《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》第5.7.2.22条或第5.7.2.23评定为工伤七级伤残。若人工关节置换术后髋关节遗留重度功能障碍，则依据GB/T 16180-2014《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》第5.5.2.20条评定为工伤五级伤残。

损伤程度的评定不需区分这两种情况，只需待伤者治疗终结后、伤情稳定后，达到评残时机，测量髋关节各方向活动度，与健侧髋关节或正常参考值进行比较，根据测量结果进行计算，得出髋关节活动功能丧失程度，进而确定损伤程度。

从上面可以看出，股骨头颈部骨折后行人工关节置换术治疗，伤者的伤残级别较高，伤者获得的赔偿金较高，且手术治疗费用不需伤者一方承担，后期人工关节的维修、再置换费用有据可依，减轻伤者经济负担，同时，也减轻案件处理、审理难度，缩短办案时长，减少原、被告双方的矛盾争议点。所以，股骨头颈部骨折后行人工关节置换术治疗不失为处理、审理案件的好办法。经笔者经验，建议存在股骨头颈部骨折的伤者，伤后宜定期至医院做影像学检查股骨头情况，定期随访，能够及早发现股骨头坏死早期征象，及时作出医疗应对措施，及时诊疗。这样能一定程度上减轻伤者身体及心理上的痛苦，避免经历多次手术，给伤者及家庭带来精神、经济上的负担。

这里要提出的是，虽然股骨头颈部骨折后行人工关节置换术治疗不失为处理、审理案件的好办法，但不是所有股骨头颈部骨折均要行人工关节置换术治疗。这就需要医务人员严格把握手术指征，不能为了手术而手术，治疗要符合医疗常规，避免过度医疗，减少医患双方矛盾，减少医患纠纷。希望未来医学的发展能够对股骨头坏死高发生率的傷者进行预判，避免伤者内固定术后再发生股骨头坏死，再行人工关节置换术治疗。不仅能减轻伤者痛苦，也能减轻当事人经济负担。这依赖于科学、医疗水平的发展。

作为司法鉴定执业人员，遇到此类案件，应严格遵守司法鉴定程序，严格把握鉴定时机，鉴定时复查影像片，看是否出现股骨头坏死征象。影像片未出现股骨头坏死征象的，宜正常进行鉴定。若影像片出现股骨头坏死征象的，应告知伤者继续进行治疗，并同时告知委托方，医疗尚未终结，不宜行伤残等级评定，待医疗终结后，再行伤残等级评定。

参考文献：

[1]Cui L，Zhuang Q，Lin J，et al.Multicentric epidemiologic study on six thousand three hundred and ninety five cases of femoral head osteonecrosis in China[J].Int Orthop，2016，40（2）：267 -276.

[2]刘斌，王娟，马园.CHINESE JOURNAL OF CT AND MRI[J].2021，19（3）：137-139.

[3]尹小燕.影像研究与医学应用[J].2021，5（3）：89-90.

作者简介：顾君，女，1986-，本科，主检法医师，主要从事法医临床类司法鉴定工作。

沭阳县中医院司法鉴定所 江苏沭阳 223600