姚慧敏郭子雯王华范佳田茂兰陈浩峰苏钰冀飞江文*

1湖南师范大学附属第二医院（中国人民解放军联勤保障部队第921医院耳鼻咽喉科）（长沙 410003）

2湖南省妇幼保健院儿童保健科

3中国人民解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科医学部

爆震性耳聋（Explosive deafness，ED）又称爆震性声创伤，是指在爆震瞬间，因高温高压的气体迅速向四周扩散形成强脉冲冲击及产生强噪声对听器造成的爆震伤和急性听力损失，是一种常见的急性训练伤。畸变产物耳声发射（Distortion product otoacoustic emission，DPOAE）是临床常用的听力学检查之一，可客观地反应耳蜗外毛细胞的功能状态。目前，关于爆震性耳聋的研究主要集中于其发病机制以及临床诊疗疗效分析，尚未见将临床资料、客观听力学检查与预后相结合的临床研究。本研究拟探索爆震性耳聋预后的有效评估手段，指导临床诊疗，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究对2017年1月-2020年12月在解放军联勤保障部队第九二一医院耳鼻咽喉头颈外科住院治疗的52例（70耳）爆震性耳聋患者的临床资料进行回顾性分析。所有患者出入院均完善听力学检查，纯音测听曲线图形呈陡降型。

1.2 纳入及排除标准

本研究纳入及诊断标准主要参照《职业爆震性聋的诊断》（GBZ/T 238-2011）[1]:（1）所有患者均有确切的爆震噪声接触史；（2）有自觉的听力障碍及耳鸣等症状（3）接触爆震性噪音前双耳听力正常；（4）通过耳内镜、声导抗及听性脑干反应等检查排除外、中耳及蜗后其他占位性病变；（5）无糖尿病、高血压病、高脂血症等其他全身疾病；（6）排除其他原因所致听觉损害等。

1.3 研究内容

（1）收集所有患者年龄、性别、患耳侧别、病程等相关临床资料；（2）所有患者均由同一具有国家测听认证资质的听力师在标准隔音室内完成听力检查；（3）确认患者外耳道干洁、鼓膜完整，声导抗均呈A型图；（4）采用纯音测听仪(型号:AD28，生产厂家:丹麦麦迪克国际听力公司)检测患者治疗前后听阈情况；（5）采用耳声发射仪（型号：Capella，生产厂家：丹麦Madsen公司）检测患者接受治疗前0.50、1.0、2.0、4.0、6.0、8.0 kHz处6个频率位点的幅值和信噪比（Signal-noise rate，SNR）。

1.4 治疗方案

52例患者为高频听力下降型为主的感音神经性耳聋，所有患者均采取相同的治疗方案，入院后予以维生素B1 0.1g+B12 0.5mg im Qd、前列地尔10µg iv Qd、甲磺酸倍他司汀片12 mg po Tid、泼尼松片1 mg/kg,晨起顿服、高压氧2h/d等对症支持治疗，疗程14天。口服醋酸泼尼松5日后，疗效不佳的患者予以患耳甲泼尼龙琥珀酸钠40mg+2%盐酸利多卡因注射液1ml，耳后注射治疗，Qod，共3次。

1.5 疗效判定

本研究疗效评定标准参照中华医学会耳鼻咽喉分会制定的突发性聋诊断和治疗指南（2015）[2]中对疗效判断标准：

（1）痊愈：受损频率听阈恢复至正常，或达健耳水平，或达患者此次病前水平；

（2）有效：受损频率平均听力提高15dB以上；

（3）无效：受损频率平均听力改善不足15dB。

有效率=（痊愈+有效）/总人数×100%

（因本研究数据中显效患者人数为0，故删去该组）

1.6 统计学方法

应用SPSS25.0软件进行统计学分析，理论频数T＜1或1≤T≤5的计数资料采用Fisher确切检验；计量资料采用方差分析，不符合正态分布的计量资料比较采用中位数和四分位数Md(P25,P75)表示，三组间中位数比较采用完全随机设计Kruskal WallisH检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料

本研究共收集爆震性耳聋患者52例（70耳），具体情况如表1所示。

52例爆震性耳聋患者中，男性48例，女性4例；年龄在18-53岁之间，平均年龄25.00±8.24岁；单耳发病34例（其中左耳31例，右耳3例），双耳发病18例；不同疗效的爆震性耳聋患者的性别及侧别构成无统计学差异(Fisher确切概率，P分别为0.128和0.62)（见表1）。总有效率为53.85%。

2.2 年龄与预后相关性

通过分析发现，患者年龄与不同疗效组间差异有统计学意义(Fisher确切概率，P=0.014)（见表1）。痊愈组患者平均年龄为20.7±2.8岁；有效组为22.4±4.8岁；无效组为29.4±7.8岁。越年轻的患者疗效越好。

表1 52例患者基本临床资料 例（%）n=52Table 1 General conditions of the patients n（%）n=52

2.3 病程与预后相关性

52例患者发病至就诊的时间从1天至2年不等，按照病程（t），将52例（70耳）爆震性耳聋分为以下6组（详见表2），比较不同疗效患者病程分布情况。结果发现不同疗效患者发病至就诊的时间差异有统计学意义(Fisher确切概率，P＜0.01)，发病至就诊时间越早的患者疗效越好。

表2 不同疗效患者70耳病程比较例（%）n=70Table 2 Comparison of clinical characteristics among different prognosis groups n（%）n=70

2.4 纯音测听与预后相关性

为排除病程过长对患者接受治疗前听阈水平与预后相关性的影响，根据患者发病至就诊的时间分为≤7天组和＞7天组，分别对两组病程患者入院时纯音测听与疗效进行分析（见表3、表4），结果发现，病程7天及以内组患者在8.0 kHz处听阈与预后差异具有统计学意义（F=4.010,P=0.032）。爆震噪声暴露后，在急性期就诊患者的预后与其受损频段听阈之间存在一定相关性。

表3 病程7天及以内患者听阈与疗效之间相关性比较±s n=26Table 3 Comparison between PTA results and prognosis in patients with coures within 7 days ±s n=26

表3 病程7天及以内患者听阈与疗效之间相关性比较±s n=26Table 3 Comparison between PTA results and prognosis in patients with coures within 7 days ±s n=26

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表4 病程7天以上患者听阈与疗效之间相关性比较±s n=44Table 4 Comparison between PTA results and prognosis in patients with coures more than 7 days ±s n=44

表4 病程7天以上患者听阈与疗效之间相关性比较±s n=44Table 4 Comparison between PTA results and prognosis in patients with coures more than 7 days ±s n=44

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2.5 DPOAE的幅值和SNR

患者入院当天DPOAE检查的幅值及SNR结果见表5、表6。因不同疗效患者的幅值及SNR分布均不服从正态分布，故采用中位数（四分位数）Md（P25,P75）表示数据的集中趋势和离散趋势，三组组间Md比较采用非参数Kruskal WallisH检验。通过分析发现，不同疗效患者DPOAE检查在4.0、6.0、8.0 kHz处的幅值(H值分别为7.358、9.142和9.433)和SNR(H值分别为7.084、11.379和11.813)有统计学差异（P＜0.05）。

表5 70耳DPOAE幅值与疗效比较 Md（P25，P75）n=70Table 5 Comparison of the corelationship between DP level and prognosis Md（P25，P75）n=70

表6 70耳SNR与疗效比较 Md（P25，P75）n=70Table 6 Comparison of the corelationship between SNR and prognosis Md（P25，P75） n=70

3 讨论

爆震性耳聋在职业性疾病分类中位居前列，患者通常表现为接触强烈爆震后出现听力下降、持续耳鸣等症状，听力以4.0-8.0 kHz处下降为主，其中6.0 kHz处听力下降最常见且程度最重，对身心健康、工作效能都造成严重影响。

本研究52例爆震性耳聋患者经规范系统治疗后有效率为53.85%，与其他爆震性聋的报道[3，4]比较，有效率较低。可能与患者驻地相对偏远、卫生资源不足以及就诊意识不强致病程较长，就诊时已错过最佳治疗时期有关；也可能与爆震刺激后因细胞内外离子浓度改变、耳蜗内环境稳态失衡持续作用[5]所造成听觉永久性阈移有关。

通过分析不同病程患者噪声暴露后听阈与预后相关性，结果发现，就诊及时患者的预后与8.0 kHz处听阈有一定相关性，王郁[6]对240名突聋患者纯音测听结果与疗效之间的相关性进行分析发现，听阈越差者疗效不佳，与本研究发现的受损频段听阈与预后的关系相一致。

既往研究认为，年龄越大的患者对噪声敏感性越高，这与年老患者机体对爆震损伤的机体修复能力降低相关[7]。程良军等[8]在爆震致聋小鼠模型中观察到，更高强度的刺激和更多次数的爆震对耳蜗形态的影响更大。年龄越大的患者因其暴露于噪声刺激的时长和次数较年轻患者更多，故耳蜗形态及功能受爆震影响所致病变更严重，这也是本研究年龄越大的患者疗效越差的可能原因之一。

爆震性耳聋主要通过高强度的噪声刺激及脉冲性冲击波造成内淋巴产生剧烈波动,造成螺旋器和毛细胞坏死变性[8]，听力下降程度在较短的时间内达到高峰；而噪声性耳聋主要由于长期噪声暴露导致双耳对称性渐进性听力损伤[9]。王进等[10]通过建立豚鼠爆震致聋模型发现爆震后OHC倒伏、分散，部分折断、溶解变性，证实OHC是爆震对内耳损伤的最主要部位。故OHC功能是听力转归的重要决定因素。

DPOAE可对耳蜗OHC的功能、状态进行无损、客观且具有频率特性的反映[11]，其可在PTA发生改变前反映OHC功能状态的变化[12]，现已广泛应用于不同类型感音神经性听力损失及耳鸣患者OHC功能评价及预后评估[13,14]。陈宏等[15]研究发现，对于复发性急性低频感音神经性耳聋DPOAE通过率低者，治疗效果不佳。施雯玉[16]对665例突发性耳聋的患者资料进行分析后发现，SNR值越高的患者听力改善几率越高。本组研究发现不同疗效患者的DPOAE幅值和SNR在高频频段有明显差异，DPOAE的幅值和SNR较好者预后佳。在既往研究中，Chao等[17]研究发现DPOAE反应更好的幅值和信噪比是突聋预后好的预测指标。郝亚楠等[18]对突聋患者研究发现，DPOAE幅值下降程度越大，其预后越差。2011年日本学者Mori T等[19]对78例突聋患者的DPOAE与疗效进行比较，发现SNR值越高者，听力改善几率越高。这些均与本研究的结果相一致。

综上所述，通过DPOAE检查，评估高频频段OHC功能状态，并与患者年龄、病程相结合是临床上判断ED患者预后的有效方法，也为进一步提升DPOAE的临床应用价值和拓展应用领域提供参考。由于本研究样本数较少，患者以男性为主，性别比例不均衡，且部分患者从发病至就诊的时间跨度较大，可能影响因素较多，因此本研究结果仍有一定局限性，有待今后进一步临床观察及多中心、大样本数据证实。后期将引入更多听觉系统评估手段，即时观察接触爆震性噪音后听器反应，研究不同类型听障患者的耳声发射及其预后情况，尽早发现隐匿的听力损失，及时有效评估和治疗，降低伤残率及远期老年性聋的发病率，做好医疗保障工作，为防治爆震性耳聋做出更多贡献。

志谢：本文承蒙解放军总医院耳鼻咽喉科于宁教授审阅，深表感谢！