小儿外科手术麻醉中双管喉罩的作用分析

2021-06-16胡雅姣

保健文汇 2021年6期

文/胡雅姣

小儿外科患者因其自身抵抗力差，生理功能不完善等因素，对手术麻醉提出更高的要求，传统临床中多采用气管插管麻醉，但是存在插管难度大、不良反应多等弊端。喉罩是一种人工喉腔通气道，操作简便、无创、不损伤气道黏膜，对患者呼吸系统影响小。双管喉罩是一种新型的双管设计改良喉罩，可防止患儿误吸，安全性更高，在儿科临床中价值显著[1]。笔者结合临床经验，并整合文献资料，针对双管喉罩在小儿外科手术麻醉中的应用及其价值作如下综述。

1 双管喉罩的分类和特点

相对于“管套管”这种器官插管的密封机制，喉罩所采取的“端对端”密封机制不会将气道和食管隔离开，一旦密封效果不佳，就会导致误吸发生。为减少误吸的发生，双管喉罩这种具备胃食管引流功能的喉罩应运而生。常见的双管喉罩主要有以下几种。

1.1 喉罩——Proseal

Proseal是由医用硅胶制作而成，喉罩分为食管引流管和通气导管，有效隔离呼吸道和消化道，其中通气导管是钢丝螺纹导管，其可弯曲性使其具备防挤压和防弯折的优点。与通气导管相平行的食管引流管，内有牙垫连接，可在牢固喉罩的同时减少喉罩位移，又能防止将导管咬闭[2]。此外，Proseal喉罩具有与人体生理结构更加匹配的通气罩囊，圆锥状的远端设计可以紧密贴合人体口腔食管的上括约肌上方结构，并增加通气罩与患者喉周的接触面积。

1.2 喉罩——I-gel

I-gel喉罩是一款无需充气的喉罩，是一种由特殊医疗级热塑弹性体制造而成的，质地十分柔软，其弯曲度设计符合人体口腔结构，贴合咽喉的生理曲度，喉罩中有便于固定的牙垫，但是有研究显示这种喉罩前段插入时比较容易弯折，插入后容易脱出，影响通气效果[3]。I-gel喉罩的罩囊设计类似“碗”状，不需要通气即可使用，操作简便，在急救复苏中可快速建立人工气道。因I-gel喉罩材质特点，可随着温度的升高而塑形，进而契合咽喉部的生理结构，密封性更佳，其柔软的质地也会削减管道对咽喉部的伤害，减少疼痛感。此外，I-gel喉罩的会厌架设计不但能够达到紧密贴合和密封气道的目的，并能够避免会厌下折引起呼吸道梗阻，安全性较高。

1.3 喉罩——Supreme

这款喉罩的材质为PVC，通气管道为扁椭圆形，符合咽喉部的生理曲度，且具有一定的硬度和韧性，无需手指辅助即可置入口腔中，不容易折扭。牙垫及其固定柄的设计使其固定效果更佳。此外，这种喉罩套囊内部压力较低，但是罩囊的密闭压高，可以在确保其密闭性的同时降低缺血坏死发生的可能性。

2 小儿双管喉罩的适应症和禁忌证

2.1 小儿双管喉罩的适应症

对于接受纤支镜或MIR影响检查的患儿，进行短期择期手术的患儿，新生儿复苏和插管困难时的引导插管或通气插管操作均可使用双管喉罩[4]。

2.2 小儿双管喉罩的禁忌症

根据患儿的不同疾病症状及程度将小儿双管喉罩的禁忌证分为相对禁忌证和绝对禁忌证。

第一，相对禁忌证：接受侧卧位手术或头颈部手术等，不容易完成器官插管操作或不宜接近气道的患儿；高肺阻力患儿或肺顺应性降低的患儿；预知插管操作难度大的患儿或存在插管困难史者。

第二，绝对禁忌证：胃部充盈，未摄入食物的患儿；口腔咽喉部张开度小的患儿；气管软化或受压的患儿；咽喉部存在水肿、血肿或脓肿的咽喉部病变患儿；存在胃内容物反流、肠梗阻等反流危险的患儿[5]。

3 双管喉罩在小儿外科临床中的应用优势

小儿患者在接受外科手术时，经常因其好奇、多动的天性以及较低的配合依从度而无法开展，局麻操作无法满足手术的要求，需要进行全身麻醉处理。这种情况下，外科临床中常用的氧气供给路径有以下三种：即气管、面罩、喉罩。

气管插管是临床中最常见的麻醉措施，不受手术的种类限制，在短小手术和长时间手术中都颇具可行性。但是，儿童患者的咽喉部位及呼吸道相对狭窄、皮肤更嫩，喉镜置入难度大，经常发生插管困难情况。插管置入对咽喉部位的刺激较大，会引起较大的血流动力学波动，需深度麻醉操作才可行，但是在短小手术中采用深度麻醉会导致手术结束后患儿不能及时苏醒，限制手术和后期治疗的开展。另外气管插管操作会增加软组织损伤、声门受损等并发症发生率。

面罩通气是适用于短小手术的麻醉方式，具有刺激小、苏醒快、无需置入等优势，但是不适用于较长时间手术麻醉和接受头面部手术的患儿，密闭性不佳，容易漏气，麻醉时容易引起二氧化碳潴留。

双管喉罩的应用能够有效弥补上述两种麻醉通气方式的不足，并且应用操作简便，对患儿的刺激小，可以紧密贴合患儿咽喉部的生理解剖，密闭性佳，对咽喉部位刺激小，安全性高，越来越广泛的应用于小儿外科手术的临床之中。

4 小儿外科双管喉罩通气的弊端及对策

尽管双管喉罩不断更新和改进，但是在临床中不能确保万无一失，仍然不能完全取代面罩通气和气管插管通气。在小儿外科临床应用中仍存在以下安全隐患和并发症。

4.1 漏气

一旦操作不当或特殊因素导致喉罩密闭不佳，发生漏气现象，不但会导致胃胀气，引起胃内容物反流或误吸，还会对手术室空气造成污染，易发感染。导致双管喉罩漏气的可能因素有：第一，喉罩型号选择不当。通常临床依据患者的体重，结合“三指宽度法”进行双管喉罩的选择[6]；第二，对位不良。喉罩置入后位置贴合不佳，过深或过浅置入都可能引起漏气；第三，气道压力高。对于这种情况应积极检查，寻找气道压力高的影响因素，若因腹腔镜手术导致应立即拔出双管喉罩，改气管插管通气。

4.2 喉痉挛

文献研究显示小儿发生喉痉挛的概率高达1.74%，而成人为0.87%[7]。使用双管喉罩通气时期喉痉挛的发生率也明显高于面罩通气，这主要是由于麻醉不深入时置入喉罩或拔除喉罩产生的刺激引起，或因患儿自体分泌物刺激、手术刺激、吸痰刺激等导致。通常在加深麻醉或给予氧气吸入后即可得到改善，对于痉挛严重的病人可以使用即送药物环节，再改气管插管或重新置入双喉管。

4.3 误吸、反流

尽管双管喉罩可以借助胃管通过食管引流的方式作负压吸引的方式来降低反流和误吸的发生率，但是仍然无法完全避免，这主要是由于小儿胃部内容物多，PH水平低，胃内压力高，容易引起反流，造成误吸。同时，麻醉操作和手术操作会削减食管括约肌的张力，减少患儿屏气、咳嗽等正常的自我保护生理反射。此外，因喉罩不对位或患儿生理结构的差异，双管喉罩无法将气管和食道有效隔离开，再有咳嗽或麻醉变浅、手术刺激等影响，很容易引起反流和误吸的危险事件。