张瑞芳 王红鹄 徐 敬 段会参 武丽娜 高维强 王亚超 朱效华 黄功成

患者女，56岁，8年前出现活动后胸闷、气短，6年前夜间休息时突发胸闷、气短，坐起后症状缓解，20 d前胸闷、气短症状加重伴腹胀就诊。体格检查：血压124/75 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），呼吸19次/min，脉搏78次/min；心浊音界扩大，胸骨左缘第三四肋间可闻及收缩期杂音。实验室检查：B型钠尿肽前体661ρg/ml。心电图示：心律失常，心房纤颤。纽约心功能分级（NYHA）Ⅲ级。超声检查：左室壁非对称性增厚，室间隔基底段为著，最厚达20 mm，增厚心肌回声增粗，左室流出道流速增快，峰值流速4.5 m/s，峰值压差83 mm Hg（图1），心尖部局部室壁变薄厚约7 mm，呈轻度矛盾运动，范围约38 mm×18 mm（图2），左房增大前后径50 mm；M型超声示二尖瓣收缩期前向运动（SAM征）阳性；并见二尖瓣中等量反流（图3），二尖瓣口舒张早期流速与舒张晚期流速比值（E/A）＜1。超声提示：非对称性梗阻性肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM），心尖部室壁瘤形成，二尖瓣中度关闭不全，左房增大，左室舒张功能下降。冠状动脉CTA提示：左、右冠状动脉主干起源及走行正常，无明显狭窄。心脏MRI提示：非对称性HCM，心肌间质纤维化。后行经皮经胸超声心动图引导下心肌内室间隔射频消融术治疗，术中控制患者心率约60次/min，沿室壁瘤走行设计进针路径，并随着瘤壁的弧度变化及时调整进针角度，逐步进入前间隔基底部肥厚心肌中央部位。术中使用Philips X5-1探头X-plane双平面功能引导针尖穿刺位置，针尖距离主动脉根部约8～10 mm。启动射频消融机，消融功率30～55 W。术中可实时显示针尖部开始气化，逐步扩大气化范围，治疗区回声明显增强。……