孙壮 杨宇慎 李静慧 白景舒

大连大学附属新华医院肛肠外科，辽宁 116021

肛周坏死性筋膜炎属外科危急重症，是一种较罕见的高病死率的渐进性感染疾病［1］。感染可沿着深、浅筋膜播散，累及至肛周、下肢、腹壁及阴囊筋膜，显现出皮肤、皮下及筋膜组织坏死［2］。有效治疗的关键在于早期诊断、彻底清创引流、围术期的加强营养及支持治疗［3］。此外，寻求术后促进创面愈合的有效措施也是治疗中的重要环节。纳米银是利用现代纳米技术制造的新一代抗菌材料，因其具有优异的抗菌杀菌活性及在伤口修复方面的积极作用，在医学生物学领域获得了广泛的应用［4］。但纳米银在术后创面愈合上，是否影响着血清肿瘤坏死因子β1（tumor necrosis factor-β1，TNF-β1）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白细胞介素-8（interleukin-8，IL-8）、Ⅰ/Ⅲ型胶原蛋白、细胞角质蛋白19（cytokeratin，CK19）、血 管 内 皮 生 长 因 子（vascular endothelial growth factor，VEGF）及 肝 细 胞 生 长 因 子（hepatocytegrowth factor，HGF）水平变化，且是否参与了炎症反应、肉芽组织形成、再上皮化及伤口愈合后塑形的哪一环节或全部阶段仍未完全阐明［5］。值得一提的是，由于各家医院对肛周坏死性筋膜炎例数的限制，而只能针对不足10例无对照组的经验研究，且只停步在中药的应用研究，而西药的研究寥寥无几［6］。在寻求更适合的治疗手段处理肛周坏死性筋膜炎术后创面愈合过程中，由反复失败和/或成功的经验教训中得到了灵感，将纳米银引入到肛周坏死性筋膜炎术后创面愈合的处理，取得了比较满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2020年2月本院收治的60例肛周坏死性筋膜炎患者，根据随机数字表法分为两组，各30例。研究组男21例，女9例；年龄范围为29～68岁，平均年龄49.5岁；病程范围为5～21 d；术前伴随糖尿病或免疫性疾病等基础疾病患者12例。对照组男22例，女8例；年龄范围为31～67岁，平均年龄49.0岁；病程范围为3～18 d；术前伴随糖尿病或免疫性疾病等基础疾病患者10例。患者及家属知情，且签署知情同意书。两组患者年龄、病程及术前基础疾病等比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。所有病例均遵循肛周坏死性筋膜炎Fisher诊断标准［9］。所有病例均进行常规的肛周CT检查，必要时追加其他部位的CT检查。按结合感染累及部位，细分成单一肛周坏死性筋膜炎、肛周合并下肢坏死性筋膜炎、肛周合并下腹壁坏死性筋膜炎及肛周合并阴囊坏死性筋膜炎4个小组，见图1。统计数据方便为由，将单一肛周坏死性筋膜炎纳入单一肛周组；肛周合并下肢坏死性筋膜炎、肛周合并下腹壁坏死性筋膜炎及肛周合并阴囊坏死性筋膜炎纳入其他合并组。

本研究经本院医学伦理委员会批准（XH2018A008）。

1.2 方法 研究组采用纳米银纱布敷料换药法：术后创面采用3%双氧水和生理盐水反复冲洗后，将纳米银敷料（银离子抗菌功能性敷料，购自长沙海润生物技术有限公司）均匀平敷于创面。术后早期，根据创面及引流情况更换纳米银敷料2～4次/d；术后中期换药1次/d；术后晚期换药1次/（2～3）d。对照组采用传统四黄纱布敷料换药法：换药方法同纳米银纱布敷料换药法，主要采用医院自制的传统四黄纱布敷料。

1.3 观察指标和疗效判定标准 观察两组术后创面愈合时间、住院时间、并发症发生率、病死率及临床疗效，直至术后30 d；同时将上述指标细分成单一肛周组和其他合并组进行观察分析。疗效判定标准：（1）治愈，创面76%～100%愈合，瘢痕形成；（2）有效，创面51%～75%愈合，新鲜肉芽组织呈鲜红色；（3）无效，创面50%～26%愈合，陈旧肉芽组织呈暗红色。

1.4 血清TNF-β1、IL-6、Ⅰ/Ⅲ型胶原蛋白及VEGF测定 两组均在手术当天、术后3 d、7 d、14 d采集空腹静脉血约10 ml，离心3 min后分离血清，保存到-80℃冰箱中。采用ELISA kit法测量血清TNF-β1、IL-6、Ⅰ/Ⅲ型胶原蛋白及VEGF水平。

1.5 统计学方法 利用SPSS 20.0统计软件包进行处理，符合正态分布的计量资料采用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用例（%）表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组肛周坏死性筋膜炎患者术后创面愈合相关指标比较 研究组术后创面愈合时间、住院时间均优于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组肛周坏死性筋膜炎患者并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组肛周坏死性筋膜炎患者无病死患者；研究组临床治愈率为93.3%（28/30），明显高于对照组63.3%（19/30），差异有统计学意义（P＜0.05），见图2、表1。

2.2 两组肛周坏死性筋膜炎患者术后创面愈合相关指标比较 细分的单一肛周组患者中，研究组14例和对照组12例，细分的其他合并组患者中，研究组16例和对照组18例；细分2组中的研究组术后创面愈合时间、住院时间均优于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；细分的其他合并组患者中，研究组临床治愈率为87.5%（14/16），明显优于对照组44.4%（8/18），差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 血清TNF-β1、IL-6、Ⅰ/Ⅲ型胶原蛋白及VEGF水平变化比较 3 d、7 d、14 d，研究组术后血清TNF-β1、IL-6水平均显著低于对照组，Ⅰ/Ⅲ型胶原蛋白、VEGF水平均显著高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3、表4。

3 讨 论

肛周坏死性筋膜炎发病24 h内手术，其病死率几乎等于0%，而发病6 d后手术，其病死率高达30%～60%［7］。肛周坏死性筋膜炎的坏死蔓延速度达2～3 cm/h，加上早期诊断困难，而很难得到精准的外科治疗［8-9］。中医中药在肛周疾患术后创面愈合的研究方面比较活跃，也提出了一些创面愈合机制理论，也归功于结合了西医理论［10］。肛周疾病术后创面愈合的作用机制［11］：（1）减轻局部创面炎症反应；（2）促使创面肉芽组织生成；（3）促进创面再上皮化；（4）促进创面新生血管构建；（5）促进创面收缩。

图1 肛周坏死性筋膜炎患者感染累及部位照片及CT影像（A、B为同一例单一肛周坏死性筋膜炎；C、D为同一例肛周合并下肢坏死性筋膜炎；E、F为同一例肛周合并下腹壁坏死性筋膜炎；G、H为同一例肛周合并阴囊坏死性筋膜炎）

图2 肛周坏死性筋膜炎患者术后不同时段创面愈合照片[A～C为对照组（术后创面采用传统四黄纱布敷料换药法治疗）术后第7天、术后第30天后面观及术后第30天前面观，D～F为研究组（术后创面采用纳米银纱布敷料换药法治疗）术后第7天、术后第30天后面观及术后第30天前面观]

表1 两组肛周坏死性筋膜炎患者术后创面愈合相关指标比较

表2 两组肛周坏死性筋膜炎患者术后创面愈合相关指标比较

术后创面愈合是一个复杂的机体反应过程，诸多研究表明，湿润的生理环境可促进创面愈合［12］。对于肛周疾病来说，传统四黄纱条、中药洗剂、中药膏剂、西药凝胶、西药喷雾剂具有控制细菌感染和保持创面湿润环境的作用，可促进局部血液循环，改善组织缺血缺氧状态，调节组织代谢，促进创伤组织生理性修复和肉芽组织的增生［13］。研究证实湿润的生理环境能溶解、液化坏死组织，主动引流排除，有利于感染控制，还能使创面不干燥，换药不疼痛，大大减轻了患者的痛苦［14］。临床实践证明，促进增殖分化，达到生理性再生修复切口创面，加速切口愈合率，缩短愈合时间［15］。本课题的主体是，基于银具有强效、广谱的抗菌特性，而很早就利用银治疗感染、加速伤口愈合，但银离子在溶液中的不稳定性及其对人体的毒性限制了其推广应用［16］。庆幸的是，直径在1～100 nm之间的纳米银具有比常规银更稳定的理化性质、更高的表面活性和更低的体内毒性；纳米银具有小尺寸效应、量子效应，而与传统无机抗菌剂相比无法比拟其抗菌效果，且银元素没有耐药株而成为众所期望的理想抗菌材料［17］。

肛周坏死性筋膜炎也需要手术为主的综合治疗［18］，其处理技巧和要领：（1）如感染深度达肌层，应充分引流肌间隙；（2）纵横联合切口多处切开引流；（3）必要时乙状结肠造口术；（4）必要时负压封闭引流治疗；（5）必要时移植皮片、皮瓣治疗；（6）必要时血压透析治疗；（7）必要时高压氧治疗。本课题主要研究纳米银纱布敷料换药法的可靠性、有效性和优越性，发现术后创面愈合时间、住院时间和治愈率显著优于传统四黄纱布敷料换药法。

本研究结果证实，术后创面采用纳米银纱布敷料换药法治疗组可缩短创面愈合时间、住院时间，且能提高临床治愈率。与单一肛周坏死性筋膜炎相比，肛周合并下肢、下腹壁及阴囊坏死性筋膜炎的纳米银纱布敷料换药法治疗效果更加显著。纳米银纱布敷料换药法治疗组的术后3 d、7 d、14 d血清TNF-β1和IL-6水平偏低，而血清Ⅰ/Ⅲ型胶原蛋白和VEGF水平偏高。术后创面愈合的另一理论揭示，血清ELISA评估中可减轻炎症反应的血清指标为TNF-β1、IL-6及IL-8，可促进肉芽组织沉淀的血清为Ⅰ/Ⅲ型胶原蛋白，可促进再上皮化的血清为CK19，可促进血管重建的血清为VEGF和HGF［19］。纳米银是否影响并参与创面愈合阶段的整个环节有待于进一步阐明。

综上所述，纳米银对肛周坏死性筋膜炎术后创面愈合的临床疗效显著，纳米银尤其对肛周合并其他部位感染的治疗上显著优于传统治疗方式；其机制可能降低TNF-β1和IL-6水平，并提高Ⅰ/Ⅲ型胶原蛋白和VEGF水平，而减轻炎症反应、促进肉芽组织沉积或促进血管重建有关；非常值得临床推广应用。

表3 两组肛周坏死性筋膜炎患者血清TNF-β1、IL-6水平变化比较（ng/L，±s）

表3 两组肛周坏死性筋膜炎患者血清TNF-β1、IL-6水平变化比较（ng/L，±s）

注：研究组术后创面采用纳米银纱布敷料换药法治疗，对照组术后创面采用传统四黄纱布敷料换药法治疗；TNF-β1为肿瘤坏死因子β1，IL-6为白细胞介素-6

组别研究组对照组t值P值例数30 30 TNF-β1手术当天56.75±0.50 56.57±0.44 1.503 0.138 3 d 44.56±1.16 53.63±2.27 19.487＜0.001 7 d 35.76±2.05 44.76±1.90 17.606＜0.001 14 d 24.56±1.65 35.01±1.47 25.854＜0.001 IL-6手术当天87.94±1.16 87.90±1.04 0.129 0.898 3 d 63.43±0.60 79.39±0.66 97.87＜0.001 7 d 46.34±1.74 70.84±0.74 70.973＜0.001 14 d 23.64±1.19 48.65±0.73 98.392＜0.001

表4 两组肛周坏死性筋膜炎患者血清Ⅰ/Ⅲ型胶原蛋白及VEGF水平变化比较（±s）

表4 两组肛周坏死性筋膜炎患者血清Ⅰ/Ⅲ型胶原蛋白及VEGF水平变化比较（±s）

注：研究组术后创面采用纳米银纱布敷料换药法治疗，对照组术后创面采用传统四黄纱布敷料换药法治疗；VEGF为血管内皮生长因子

组别研究组对照组t值P值例数30 30Ⅰ/Ⅲ型胶原蛋白（pg/L）手术当天77.94±1.16 77.86±1.05 0.268 0.789 3 d 117.71±1.90 100.80±1.06 42.558＜0.001 7 d 134.64±2.09 114.21±2.00 38.734＜0.001 14 d 159.79±1.97 126.36±1.86 67.622＜0.001 VEGF（ng/L）手术当天3.53±0.30 3.59±0.30 0.742 0.461 3 d 7.61±0.28 6.17±0.35 17.748＜0.001 7 d 10.09±0.40 8.11±0.40 19.055＜0.001 14 d 12.12±0.32 9.56±0.43 26.249＜0.001

利益冲突：作者已申明文章无相关利益冲突。