肖梓栋 谢培文 杨曙晖 翁焕

Graves 病(Graves’ disease,GD)是一种自身免疫性疾病,有研究提示精神心理障碍可能通过影响免疫系统而在GD 的发病中起到重要作用［1］,但也有研究显示精神心理应激与自身免疫性甲状腺疾病之间没有明确的证据［2］。本文对GD 患者药物治疗前后的精神心理状态进行评估,以期进一步阐述GD 患者精神心理障碍与药物治疗效果及疾病转归的关系,探讨精神心理障碍对GD 患者药物治疗后复发的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014 年1 月～2018 年12 月在本院接受抗甲亢药物(antithyroid drugs,ATD)治疗的GD患者127 例作为病例组,其中男32 例,女95 例。病例组纳入标准：所有病例均符合《2008 中国甲状腺疾病诊治指南》中GD 的诊断标准；临床有甲亢症状和体征,甲状腺弥漫性肿大(经甲状腺超声证实),血清TSH 浓度降低,甲状腺激素浓度升高；所有纳入对象在本院就诊后规律运用ATD 治疗且遵医嘱逐步减量、维持、停药,定期复查相关指标。排除标准：复发性GD(包括药物、131I 治疗或手术治疗后复发者)；GD 以外其他病因所致的甲状腺功能亢进症(甲亢)；合并妊娠或哺乳期妇女；中重度肝功能不全或肾功能不全；合并精神病或正在接受放化疗或其他免疫抑制治疗者；不规则用药、自行停药、治疗依从性差、未按要求进行随访的患者；治疗中因出现不良反应而改用其他治疗方案者。根据随机与均衡的原则,另选取同期在本院就诊体检的无甲状腺疾病患者100 例作为对照组。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1。

表1 病例组和对照组一般资料比较(n,)

表1 病例组和对照组一般资料比较(n,)

注：两组比较,P＞0.05

1.2 研究方法 采用焦虑自评量表(self-rating anxiety scale,SAS)、抑郁自评量表(self-rating depression scale,SDS)分别评价所有研究对象的焦虑和抑郁状况,2 个量 表均有20 个条目,每项1～4 分,20 个条目的分数相加为总分,标准分(取整)=总分×1.25,标准分≥50 分分别表示有焦虑和抑郁倾向,分数越高表示倾向越严重。

所有GD 患者确诊后均予以SAS、SDS 评估,给予ATD 治疗。按诊疗常规调整药物剂量,初治期：甲巯咪唑(MMI)20～30 mg/d,初始治疗阶段每个月检查甲状腺激素水平。减量期：甲亢症状缓解,游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)降至正常时开始减量,每2～4 周减MMI 5～10 mg/d,逐渐减至维持量。维持期：MMI 2.5～10 mg/d,记录总疗程及治疗转归、基线促甲状腺激素受体抗体(thyroid stimulating hormone antibodies,TRAb)、甲状腺功能。停药标准：同时具备以下3 点：①治疗时间≥18 个月左右；②服用最小维持量MMI 2.5～10.0 mg/d,甲状腺功能正常6 个月以上；③TRAb 转为阴性(降至正常水平)。

病例组患者停药时再次予以SAS、SDS 评估,病例组患者停药时根据SAS、SDS 评分分为焦虑抑郁组(任一量表标准分≥50 分的患者,28 例)和非焦虑抑郁组 (2 个量表评分均＜50 分的患者,99 例)。两组随访过程中均未进行系统心理干预治疗。

1.3 观察指标及判定标准 比较病例组与对照组SAS、SDS 评分,并比较焦虑抑郁组与非焦虑抑郁组TRAb、TSH 恢复正常时间及停药1 年内复发率。复发标准：停药后1 年内再次出现甲亢症状和体征,血清TSH 降低,甲状腺激素浓度升高,复查TRAb 阳性。

1.4 统计学方法 采用SPSS24.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验,偏态分布的计量资料以中位数(第25 百分位数,第75 百分位数)［M(P25,P75)］表示,组间比较采用Mann-Whitney 秩和检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病例组与对照组SAS、SDS 评分比较 病例组治疗前后的SAS、SDS 评分均明显高于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)；病例组治疗后的SAS 评分(38.51±6.11)分、SDS 评分(37.90±5.39)分均明显低于治疗前的(45.14±4.63)、(44.30±6.37)分,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 病例组与对照组SAS、SDS 评分比较(,分)

表2 病例组与对照组SAS、SDS 评分比较(,分)

注：与本组治疗前比较,aP＜0.05;与对照组比较,bP＜0.05

2.2 焦虑抑郁组与非焦虑抑郁组基线TRAb、TSH 恢复正常时间及停药1 年内复发率比较 焦虑抑郁组基线TRAb 水平、TSH 恢复正常时间及停药1 年内复发率均显著高于非焦虑抑郁组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 焦虑抑郁组与非焦虑抑郁组TRAb、TSH 恢复正常时间及停药1 年内复发率比较［M(P25,P75),n(%)］

3 讨论

在GD 发病过程中,内分泌系统、免疫系统、神经系统存在交互作用,其机制可能是高强度的精神心理应激时肾上腺皮质激素的急剧分泌从而改变抑制性T淋巴细胞或辅助性T 淋巴细胞的功能,T 淋巴细胞对甲状腺内的抗原发生致敏反应,刺激B 淋巴细胞,合成TRAb 等抗体,而TRAb 除了作用于甲状腺外,还可能作用于中枢神经系统而加重抑郁等精神心理障碍［1］。现代医学模式已经从传统生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变,在评估和监测疾病及治疗效果时,应关注患者的心理健康状态,一项GD 患者甲亢急性期及缓解早期的心理健康状况分析发现,精神心理状态在甲亢治疗过程中有明显波动［3］,而在另一项Graves眼病患者的研究中发现,其在活力、社会功能、心理健康、健康认知和身体疼痛等方面与健康对照组有显著的差异,因此有必要在甲状腺疾病临床试验中进行生活质量及精神心理状态的评估［4］。

SAS、SDS 在临床中应用广泛,能较全面、迅速地反映被试者抑郁焦虑状态的有关症状及其严重程度和变化,操作方便,国内报道在情绪障碍的甲亢患者予ATD 联合帕罗西汀治疗可以改善SAS、SDS 评分［5］。本研究的结果表明,病例组治疗前后的SAS、SDS 评分均明显高于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)；病例组治疗后的SAS 评分(38.51±6.11)分、SDS 评分(37.90±5.39)分均明显低于治疗前的(45.14±4.63)、(44.30±6.37)分,差异具有统计学意义(P＜0.05)。提示GD 患者可存在更明显的精神心理障碍,一项评估Graves 病患者碘131 治疗后心理状态的研究同样发现,SAS、SDS 评分在治疗后有明显下降,但仍高于正常人群［6］,以上结果均提示焦虑抑郁等精神心理障碍与Graves 病发病密切相关。

在经ATD 治疗后缓解的GD 患者停药时再次进行SAS、SDS 评分,发现去除甲状腺素的代谢效应后,仍有部分患者存在焦虑抑郁状态,焦虑抑郁组基线TRAb水平、TSH 恢复正常时间及停药1 年内复发率均显著高于非焦虑抑郁组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。有研究指出存在高活性TRAb 的GD 患者停用ATD 治疗后复发率高于中低活性TRAb 的GD 患者［7］,国外有研究提示TRAb 可能参与了抑郁症的发生发展,TRAb可能是抑郁症免疫功能紊乱的一个生物学标志物［1］。另一项研究报道GD 患者在暴露于急性应激事件后可能使病情反复加重,临床缓解所需时间延长,而且更加容易复发［8］。以上研究均提示焦虑抑郁等精神心理障碍可能通过影响免疫系统而影响GD 患者药物治疗效果及预后。因此对ATD 治疗缓解后仍存在焦虑抑郁状态的GD 患者,可能需要延长治疗时间及更积极的心理干预来减少复发率及提高生活质量。国内有报道通过心理干预可以降低甲亢患者的SAS 评分,改善生活质量及提高患者治疗的依从性［9］,也有研究指出积极的应对策略和社会支持对改善GD 患者的心理健康水平、提高GD 治愈率具有重要意义［10］。

综上所述,精神心理障碍影响GD 患者药物治疗效果、导致复发率增高,积极的心理干预可能提高药物治疗效果、改善疾病预后。