廖登玲 刘荣奎

COPD 是一种以不完全可逆的气流受限为特点的呼吸系统疾病,在临床中较为常见。世界卫生组织研究表明,COPD 将成为全球疾病负担的第五位,并且成为第四大全球死亡原因［1］。而且COPD 的病死率、致残率都居高不下［2］。所以治疗慢性阻塞性肺疾病对人类寿命的延长和人类生命质量的提高具有重大意义。慢性阻塞性肺疾病的病情呈进行性发展,肺功能也是不断下降。临床上,进行常规药物的治疗虽然能控制患者病情,但是却不能逆转肺功能的持续性下降。呼吸康复训练有助于改善患者肺功能不断减退的情况。因此,对患者进行呼吸康复训练就显得极为重要［3］。多元呼吸康复训练是一种新的呼吸康复训练模式,与传统的呼吸康复训练相比较,其不仅内容更加丰富、多元化,而且其效果更加理想,更能提高患者的依从率。为了证实多元呼吸康复训练相较于常规的呼吸康复训练更加有效,本文通过Meta 分析对多元呼吸康复训练治疗COPD 的临床疗效进行验证。

1 资料与方法

1.1 一般资料 计算机检索2000 年1 月1 日～2020 年 10 月31 日Pubmed、The Cochrane Library、CNKI、VIP、万方等数据库中有关多元呼吸康复训练治疗国人COPD 的临床随机对照试验。样本量数目明确,且每组不少于20 例。所有研究对象均符合COPD 诊断标准的患者。排除非临床随机对照试验；动物实验；重复发表的文献；原始数据不完整；患者合并其他重大疾病,如呼吸衰竭、急性冠脉综合征等；研究对象非中国人。

1.2 检索策略 计算机检索Pubmed、The Cochrane Library、CNKI、VIP、万方等数据库。以多元呼吸康复、多元呼吸训练、COPD 等为中文检索词,以multiple respiratory rehabilitation training、chronic obstructive pulmonary disease、COPD 等为英文检索词。初步筛选文献637 篇,去掉重复的文献后剩余472 篇文献,浏览文献标题和摘要后剩余的175 篇下载全文,通过人工全文浏览,并按照纳入以及排除标准,共纳入文献 17 篇［4-20］,共1514 例研究对象,其中试验组757 例,对照组757 例。

1.3 文献资料提取及质量评价 安排两位人员独立根据设计好的表格提取数据,提取文献的题目、作者、随机分配方案、研究对象、两组的治疗方法、随访时间以及检测结果。文献的质量评价采用Cochrane 评价手册中的“偏倚风险评估”系统进行评价。质量评价标准如下：试验分组按随机分配、对治疗方法进行分配隐藏、对方案实施者应用盲法、对试验结果的测量者应用盲法、试验病例无脱落、没有选择性结局报告、文献中未涉及其他偏倚。当文献完全满足以上所说标准时,可判定为低度偏倚(A 级)。当文献不完全满足以上标准时,可判定为中度偏倚(B 级)。当文献完全不满足以上标准时,则判定为高度偏倚(C 级)。采取临床随机对照试验方法,试验组对患者实施多元呼吸康复训练,对照组行常规呼吸康复训练。检测各组治疗后的肺功能(最大通气量、时间通气量、肺活量、FVC、FEV1、FEV1/FVC、FEV1%)、生存质量(SGRQ评分)以及治疗依从性。

1.4 统计学方法 采用 RevMan 5.3 软件进行随机效应模型的 Meta 分析。各研究间的异质性采用χ2检验,计数资料的效应尺度采用RR 或比值比(OR)表示。对于二分变量采用RR 及95%CI 表示疗效分析统计量；对于连续性资料采用加权均数差(MD)及95%CI 表示疗效分析统计量。对纳入文献做敏感性分析,采用“漏斗”图分析文献的发表性偏倚。P＜0.05 表示差异具有统计学意义

2 结果

2.1 文献基本特征 在所有的文献中,对照组对患者实施的是常规、传统、单一的呼吸康复训练,试验组对患者实施的是多元呼吸康复训练。其中,随访时间为1～12 个月。文献［19］随访时间是1 个月,文献［4,5,7,10,14］随访时间是3 个月,文献［6,8,12］随访时间是6 个月,文献［11,13,17,18,20］的随访时间是12 个月,文献［9,15,16］未提及随访时间。17 篇文献主要检测的指标是患者治疗前后的肺功能情况,其中文献［7,16］检测了最大通气量以及时间通气量指标,文献［8,14］检测了肺活量指标,文献［4,5,11,12］报道了FVC 指标,文献［4,5,6,8,11,12,14］报道了FEV1 指标,文献［4,5,7,8,9,11,12,14,15,16,18,19,20］检测了FEV1/FVC 指标,文献［7,9,10,15,16,18,19,20］报道了FEV1%指标,文献［6,10］报道了FEV1/FEV 指标。文献［9,10,11,13,15,16,17,19,20］报道了SGRQ 评分,文献［6,14］报道了患者依从性。见表1。

表1 文献基本特征

2.2 质量及偏倚风险评价 关于试验的分组,17 篇文献都用了随机分配方法,其中的研究对象均未失访,文中也未涉及其他偏倚。但是对于试验方案的分配隐藏和双盲都没有进行相关的描述。所以,通过评价标准可知这17 篇文献都是B 级,中度偏倚。

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 肺功能各项指标 最大通气量、时间通气量以及肺活量和FEV1/FEV 指标有2 篇文献报道,FVC 指标有4 篇文献报道,FEV1 指标有7 篇文献报道,FEV1% 指标有8 篇文献报道,FEV1/FVC 指标有13 篇文献报道。最大通气量、时间通气量以及肺活量和FEV1/FEV 指标经过异质性检验没有异质性,用固定效应模型分析；FVC、FEV1、FEV1/FVC 以及FEV1%指标经过异质性检验发现有异质性,用随机效应模型分析。Meta分析结果显示,在促进肺功能改善方面,多元呼吸康复训练优于常规呼吸康复训练,且差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 肺功能各项指标Meta 分析结果

2.3.2 SGRQ 评分 SGRQ 评分有9 篇文献报道,结果表明各研究之间异质性较大I2=76%,敏感性分析除去文献［10,16］后,异质性消失I2=0%。固定效应模型进行分析结果,多元呼吸康复训练患者生存质量优于常规呼吸康复训练,差异有统计学意义［MD=-8.08,95%CI(-9.01,-7.16),P＜0.05］。见图1。

图1 SGRQ 评分

2.3.3 患者依从性 患者依从性有2 篇文献报道,结果显示无异质性,用固定效应模型分析。结果显示,多元呼吸康复训练患者的依从性优于常规呼吸康复训练,差异有统计学意义［OR=10.21,95%CI(4.47,23.29),P＜0.05］。见图2。

图2 患者依从性

2.4 发表偏倚 研究FEV1/FVC 指标的文献篇数＞10,对其进行发表偏倚分析。结果FEV1/FVC 指标的研究存在发表偏倚。见图3。

图3 FEV1/FVC 发表偏倚

3 讨论

经过Meta 分析发现,多元呼吸康复训练对国人COPD肺功能中最大通气量［MD=7.92,95%CI (6.46,9.38),P＜0.05］、时间通气量［MD=6.38,95%CI (5.17,7.60),P＜0.05］、肺活量［MD=0.30,95%CI(0.15,0.46),P=0.0002］、FVC［MD=0.66,95%CI(0.48,0.85),P＜0.05］、FEV1［MD=0.42,95%CI(0.32,0.53),P＜0.05］、FEV1/FVC［MD=6.61,95%CI(4.30,8.91),P＜0.05］、FEV1%［MD=2.78,95%CI(0.93,4.64),P=0.003］、FEV1/FEV［MD=6.45,95%CI(4.09,8.80),P＜0.05］的改善、生存质量中SGRQ评分［MD=-8.08,95%CI(-9.01,-7.16),P＜0.05］的提高以及患者对治疗的依从性［OR=10.21,95%CI(4.47,23.29),P＜0.05］上均优于常规的呼吸康复训练。

COPD 以持续性气流受限为特点,而且其气流受限是呈进行性发展的。判断气流受限程度的主要临床检查就是进行肺功能检测,肺功能检查可以评价患者的呼吸生理功能的基本状况,还可以评估患者肺部疾病的严重程度。用力肺活量FVC、第一秒用力呼气容积FEV1、FEV1/FVC、FEV1%等都是检测肺功能的常用指标。有研究显示进行呼吸康复训练不仅有助于改善患者的临床症状,还可以提高其呼吸肌功能［21］,改善生活质量［22］。所以进行有效的呼吸康复训练对患者是极为重要的。但是常规的呼吸康复训练较为枯燥,患者难以长期坚持［23］。而多元呼吸康复训练相较于常规的呼吸康复训练内容更加丰富,是通过讲、听、看、做相结合等方式进行训练指导的。其训练效果更加理想,不仅能极大的改善患者的肺功能及其生存质量,而且还可以起到督促患者进行呼吸训练的作用,提高患者对于呼吸康复治疗的依从性。

此次Meta 分析有局限性,筛选的多数不是高质量文献,研究方案里比如双盲、分配隐藏均未提及。希望以后能有更多高质量、大样本的研究,证实多元呼吸康复训练治疗国人COPD 的优势。