刁恩军 刘荣奎

特发性肺间质纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis,IPF)属于弥漫性实质性肺疾病的一种常见类型,主要表现为弥漫性肺泡炎、肺泡单位结构紊乱和肺间质纤维化［1］。特发性肺间质纤维化病因不明,病情呈慢性进行性发展,肺功能不断衰退,最终因呼吸衰竭而死亡。文献报道,特发性肺间质纤维化患者临床确诊后的中位生存期为2.5～3.5 年［2］。随着环境的恶化与临床诊断水平的提高,特发性肺间质纤维化发病率不断增长。对1968～2015 年间涵盖21 个国家的相关数据研究显示,在欧洲,英国的特发性肺间质纤维化发病率最高7.44～8.65/(10 万人·年),且随着时间的延续而增高［3］。西医治疗特发性肺间质纤维化主要包括抗炎与免疫抑制、抗纤维化、抗氧化、细胞因子治疗及肺移植等方面,但临床疗效不甚满意且患者经济压力大［4］。在中医基础理论指导下,经过不断的临床实践,对特发性肺间质纤维化的病因病机有了一定的认识,中医临床治疗取得了一定的疗效。刘荣奎教授在查阅相关古今医籍的基础上,结合大量临床诊治案例,认为阴虚为特发性肺间质纤维化的重要病机特点,临床治疗应注意固护肺之阴津,自拟抗纤益阴汤进行治疗。本研究观察抗纤益阴汤对特发性肺间质纤维化患者的临床疗效如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年1～6 月于本院就诊治疗的符合诊断标准的特发性肺间质纤维化患者48 例,随机分为研究组与对照组,各24 例。对照组男11 例,女13 例；年龄48～73 岁,平均年龄(60.1±6.1)岁；病程0.25～4.8 年,平均病程(2.19±0.91)年。研究组男12 例,女12 例；年龄46～72 岁,平均年龄(58.4±5.7)岁；病程0.5～4.0 年,平均病程(2.21±0.63)年。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①符合《2018 年特发性肺纤维化临床诊断指南》［5］中对特发性肺间质纤维化的诊断标准；②符合2002 年版《中药新药临床研究指导原则(试行)》［6］中对肺阴虚证的诊断标准；③近3 个月内未参与其他临床研究；④能坚持服用中药；⑤对本研究知情同意。

1.2.2 排除标准 ①其他已知病因的肺间质纤维化疾病；②病情急性加重的患者；③合并呼吸或其他系统等影响研究结果的重大疾病；④妊娠期、哺乳期妇女；⑤神志不清等难以配合的患者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 患者口服乙酰半胱氨酸胶囊(广东人人康药业有限公司,国药准字H20000519,规格：0.2 g)进行治疗,0.2 g/次,3 次/d。持续治疗12 周。

1.3.2 观察组 患者在服用同等剂量的乙酰半胱氨酸胶囊的基础上,联合应用抗纤益阴汤进行治疗。方剂组成：黄芩24 g,地骨皮12 g,川贝母9 g,麦冬24 g,百合24 g,炒苦杏仁6 g,桔梗6 g,地龙18 g,赤芍12 g,牡丹皮12 g,生地黄36 g,败酱草36 g,炒僵蚕24 g,防风6 g,生甘草6 g。1 剂/d,水煎400 ml,分早晚两次温服。持续治疗12 周。

1.4 观察指标及判定标准

1.4.1 临床症状 采用圣乔治呼吸问卷(St.George's respiratory questionnaire,SGRQ)［7］进行积分,包括呼吸症状、活动受限和疾病影响3 个部分,采用加权平均计算得出总积分,积分为0～100 分,分数越低,临床症状恢复越好。

1.4.2 肺功能 应用大型肺功能测定仪测定患者的TLC、DLCO%。

1.4.3 肺部HRCT 采用Muller 法［8］,依次对左肺的上、中、下肺野及右肺的上、中、下肺野分别进行评分：1 分：呈网状改变；2 分：呈磨玻璃状改变；3 分：呈斑片状模糊影；4 分：呈小片状模糊影(＜30%)；5 分：呈囊状肺、蜂窝肺。计算其综合得分。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后的SGRQ 评分比较 治疗前,两组患者的SGRQ 评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后,两组患者的SGRQ 评分均低于本组治疗前,且研究组患者的SGRQ 评分低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后的SGRQ 评分比较(,分)

表1 两组患者治疗前后的SGRQ 评分比较(,分)

注：与本组治疗前比较,aP＜0.05；与对照组治疗后比较,bP＜0.05

2.2 两组患者治疗前后的肺功能指标比较 治疗前,两组患者的TLC、DLCO%水平比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后,两组患者的TLC、DLCO%水平均高于本组治疗前,且研究组患者的TLC、DLCO%水平高于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后的肺功能指标比较()

表2 两组患者治疗前后的肺功能指标比较()

注：与本组治疗前比较,aP＜0.05；与对照组治疗后比较,bP＜0.05

2.3 两组患者治疗前后的肺部HRCT 评分比较 两组患者治疗前后组间、组内的肺部HRCT 评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后的肺部HRCT 评分比较(,分)

表3 两组患者治疗前后的肺部HRCT 评分比较(,分)

注：与本组治疗前比较,aP＞0.05；与对照组比较,bP＞0.05

3 讨论

刘荣奎教授认为,临床对特发性肺间质纤维化的诊治要以中医基础理论为指导,坚持辨证论治的诊治原则,重视四诊合参,不断认识和总结本病的病因病机特点。在对特发性肺间质纤维化患者进行大量的临床诊治和细致观察中,刘荣奎教授发现红舌、少苔、有裂纹的舌象临床多见,且病情愈重,此种舌象愈明显。红舌提示实热、阴虚,裂纹舌提示邪热亢盛、阴液亏虚、血虚不润,少苔提示阴津亏虚。此说明“阴虚”为特发性肺间质纤维化的重要病理因素。正如《金匮要略心典》中指出［9］：“痿者萎也,如草木之枯萎而不荣,为津烁而肺焦也。”“阴虚”的形成,多为肺脏感受燥热之邪,损伤肺之阴津。《临证指南医案》云：“六淫之气,一有所著,即能治病,…最畏风火,邪著则失其清肃降令,遂痹塞不通爽矣”；或“得之忧愁思虑,辛热酒毒,所以肺脏受病,上焦不行、下脘不通,周身气机皆阻”［10］。故肺所受燥热之邪,可外感,亦可内生。外感之邪包括风、暑、湿、燥、火等［11］,内生之邪可包括外感热邪入里、外感寒邪入里化热、气郁化火、它脏之热传肺等［12］。刘荣奎教授认为,现代社会背景下,人们已无缺衣少食,居无定所的动荡生活,往往存在食过饱、穿过暖的情况。另外,生活节奏较快,情绪紧张,睡眠不足等,使现代社会的人们体质与古人的体质相比,也发生改变。临床诊疗过程中实寒、大寒证已不多见,而以热证为主要矛盾或兼加多见。肺脏娇嫩,性喜润恶燥,燥热之邪扰肺,煎熬肺之阴津,损伤肺之实质,肺主呼吸、布津行血的功能失常,形成痰饮、淤血等病理产物,出现咳嗽、咯痰、喘息等症状,形成现代临床的特发性肺间质纤维化疾病。故肺脏感受燥热之邪,损伤肺之阴津,肺叶痿弱失用为特发性肺间质纤维化的主要病因病机,临床治疗过程中应注意清肺热,固护阴津,化痰祛瘀,恢复肺脏正常的生理机能。

刘荣奎教授根据总结得出的特发性肺间质纤维化病因病机特点,自拟抗纤益阴汤加减治疗此病。抗纤益阴汤组成包括：黄芩、地骨皮、川贝母、麦冬、百合、炒苦杏仁、桔梗、地龙、赤芍、牡丹皮、生地黄、败酱草、炒僵蚕、防风、生甘草。方中黄芩、地骨皮清解肺热,麦冬、百合、生地黄清热养阴生津,川贝母润肺化痰,炒僵蚕、防风疏风清热,炒苦杏仁、桔梗调肺之宣降以止咳平喘,地龙清肺平喘,赤芍、牡丹皮、败酱草清热凉血、活血,生甘草调和诸药。此方具有清热养阴、止咳化痰、活血的功效,符合刘荣奎教授主张的特发性肺间质纤维化的病因病机特点。此外,刘荣奎教授治疗特发性肺间质纤维化多用败酱草,败酱草有清热凉血、活血的功效。特发性肺间质纤维化病情重,病位深,多入血分,败酱草可治疗热入血分的血热、血瘀症状。现代药理研究表明,败酱草多糖可降低游泳小鼠血清肌酸激酶(CK)(评定骨骼肌细微损伤的重要生理指标)的活性［13］,抗氧化功能可提高小鼠的耐缺氧能力［14］,对特发性肺间质纤维化患者有重要的治疗 作用。

本次研究结果显示,抗纤益阴汤联合乙酰半胱氨酸胶囊相较于单纯应用乙酰半胱氨酸胶囊明显改善了特发性肺间质纤维化患者的临床症状及相关肺功能指标,肯定了抗纤益阴汤对特发性肺间质纤维化的临床疗效。而HRCT 评分无明显改善,可能与观察周期尚短,在影像学方面的疗效尚未显现出来有关。

综上所述,抗纤益阴汤对特发性肺间质纤维化有明显的临床疗效,“阴虚”为特发性肺间质纤维化的重要病机特点,临床治疗过程中应注意固护肺之阴津,为临床治疗特发性肺间质纤维化提供思路。此外,亦有其他医家及相关研究从不同角度论证本病的病因病机特点,说明特发性肺间质纤维化病因病机复杂,且尚未形成完整的辨证论治体系。因此,应在临床治疗中不断总结特发性肺间质纤维化的疾病特点及治疗经验,并开展相应的临床实验与研究,逐步形成完整的辨证论治体系,提高本病的临床治疗效果。