邹枫 张国飞 湛仕跃 许华瑛 夏威 王笑眉

精索静脉曲张为精索内蔓状静脉丛异常扩张、伸长、迂曲,随着生活方式和生活习惯改变,发病率逐年升高,为导致男性不育的重要影响因素。研究指出,精索静脉曲张多发生在青春期生长阶段,在男性人群中发病率高达10%,好发于青壮年,且绝多数发生在左侧［1］。研究指出,精索静脉曲张患者约90%发生在左侧,与左侧精索解剖结构有相关性,认为左侧精索静脉呈直角方式进入左肾静脉,相对右侧其形成更长,显著增加静脉压力,还与左侧精索静脉受到乙状结肠压迫、瓣膜关闭不全等因素有关［2］。精索静脉曲张患者以会阴部、腹股沟区域疼痛和不适为主要临床表现,多数患者伴有坠胀感、坠痛,且在久站后症状可明显加重,如精索静脉曲张团块达到4 mm,临床中可通过阴囊触摸到明显团块,结合超声辅助检查,临床诊断较易。精索静脉曲张不仅有典型临床表现和体征,还可影响精液质量,增加不育发生风险,临床中应积极治疗和干预。临床统计指出,不育症患者中,精索静脉曲张因素约占35%,继发性不育男性患者中,精索静脉曲张发生率可高达69%～81%［3］。手术为临床中治疗精索静脉曲张主要方法,随着临床研究深入和手术发展,已经形成多种手术方式、多种手术入路,随着微创手术在临床中开展,腹腔镜下高位结扎在精索静脉曲张患者治疗中广泛应用,具有手术视野清晰、手术操作简便、手术创伤小、术后并发症少、手术疗效显著等多种优点,已成为目前临床中治疗精索静脉曲张首选手术方式之一。本文系统性分析腹腔镜下高位结扎术在精索静脉曲张患者中治疗效果、安全性及对精液质量影响,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年2 月～2020 年4 月本院收治的40 例精索静脉曲张患者进行研究。纳入标准：①年龄≥18 岁；②患者阴囊坠胀或坠痛体征,完善体格检查、超声检查,明确诊断为精索静脉曲张；③对患者病情及整体情况实施评估,均有腹腔镜高位结扎术指征；④患者在知情同意下自愿实施此次手术治疗及术后随访。排除标准：①合并生殖系统其他疾病者,如睾丸肿块；②选择行显微镜下精索静脉曲张高位结扎术或需要进行开腹手术治疗者；③脑血管意外,心血管疾病,及肝功能、肾功能严重障碍者；④凝血功能障碍、血液系统疾病、免疫系统疾病者。患者年龄18～49 岁,平均年龄(25.8±7.9)岁；病程3 个月～9 年,平均病程(4.2±1.7)年；病变部位：左侧37例,双侧3例；疾病分级：Ⅰ级10 例,Ⅱ级17 例,Ⅲ级13 例；有临床体征29 例,包括会阴部不适、阴囊坠痛、阴囊坠胀等,无临床体征11例,其中因不育就诊7例,体检发现4例。

1.2 方法 入院后,积极完善术前准备,评估患者病情、肝肾心肺功能,完成凝血功能、血型、传染性疾病检查,对患者阴囊、精索静脉进行评估,对患者精液进行分析,评估患者手术和麻醉风险。手术当天,患者入室后,全身麻醉,气管插管,取仰卧位,插入导尿管,头低脚高平卧位,消毒、铺巾,于脐上或脐下约1 cm处作1 cm 弧形切口,插入气腹针,冲入二氧化碳建立人工气腹,置入10 cm Trocar 管作为观察孔,置入腹腔镜探头,直视下在脐和左右髂前上棘连线中点位置分别作长约5 mm 切口,并置入5 mm Trocar 管作为操作孔,放入钳子、电凝刀等操作器械,在腹腔镜探头监视下实施手术,对左侧输精管进行辨别,通畅采用牵拉左侧睾丸方式辅助寻找左侧精索静脉,在距离内环口约 2 cm 位置将后腹膜打开,将精索静脉游离约4 cm,在挤压左侧阴囊同时,分别在远近端各置入一枚Hem-0-lok 对精索静脉进行结扎,如患者合并有右侧精索静脉曲张,同样方法处理右侧精索静脉,降低腹腔压力,检查患者手术创面是否有出血,退出腹腔镜和器械,缝合手术切口。术后积极补液,给予止痛、营养支持,积极预防感染。

1.3 观察指标及判定标准 ①临床疗效：于术后14 d 对患者会阴部不适、阴囊坠痛、阴囊坠胀感等改善情况进行评定,每项症状评分为无、轻度、中度、重度,分别记分为0、1、2、3 分,根据患者治疗14 d 总积分改善情况评定。疗效判定标准：显效：总积分改善＞75%；有效：总积分改善25%～75%；无效：总积分改善＜25%［4］。总有效率=(显效+有效)/总例数× 100%。②术后并发症：对患者术后阴囊气肿、阴囊血肿、疼痛、感染等相关并发症发生情况进行统计。③精液质量：术后对患者随访6 个月,对患者精液质量相关参数进行比较,包括精液量、精子密度、正常形态精子百分率、精子活动率、a 级精子百分比、b 级精子百分率。

1.4 统计学方法 采用SPSS24.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效及相关指标 患者手术时间为32～ 44 min,平均手术时间为(37.6±8.8)min；术中出血量为3.6～16.5 ml,平均术中出血量为(6.5±3.4)ml；住院时间为2～6 d,平均住院时间为(3.2±1.0)d。术后14 d,根据患者症状和体征评定为显效31例,有效8例,无效1例,总有效率为97.50%。

2.2 手术相关并发症发生情况 40 例患者术后出现阴囊气肿4 例(10.00%),阴囊血肿1 例(2.50%),疼痛 16 例(45.00%),未发感染,其中阴囊气肿在1 月后全部消失,阴囊血肿在5 d 后消失,疼痛在术后6 d 全部 消失。

2.3 患者手术前后精液质量对比 术后6 个月,患者精子密度、正常形态精子率、a 级运动、a+b 级活动精子率、精子总数均显著高于术前,差异具有统计学意义 (P＜0.05)。见表1。

表1 患者手术前后精液质量对比()

表1 患者手术前后精液质量对比()

注：与术前对比,aP＜0.05

3 讨论

精索静脉曲张为来源于睾丸静脉网扩张、迂曲,为在睾丸上方,或者在环绕于睾丸周围出现静脉团块,临床中典型表现为密集静脉丛,似蚯蚓和蠕虫袋。临床研究指出,精索静脉曲张患者主要病变部位在左侧,和患者精索静脉解剖结构有相关性,其发生率高达90%［5］。精髓静脉曲张患者受到精索静脉影响,对睾丸发育、睾丸血液循环等均可造成影响,进而影响患者精液质量,可显著增加患者不育发生风险。临床中针对精索静脉曲张不育发生机制尚未研究清楚,认为与睾丸温度升高杀灭精子、精液DNA 学说、氧化应激反应、睾丸血液循环障碍、睾丸内分泌功能障碍等多种因素有相关性［6］。临床调查指出,不育患者中约35%由精索静脉曲张引起［7］。有学者研究指出,精索静脉曲张患者对精索静脉曲张进行手术治疗后,不仅可改善患者症状和体征,还能显著改善患者精液质量［8］。

精索静脉曲张外科手术治疗上有较大选择空间,从上世纪精索静脉切除到开放性精索静脉结扎术,而近年随着微创手术在临床中广泛开展,微创下精索静脉曲张结扎术可显著降低患者手术创伤,改善患者预后。目前,临床中应用与精索静脉曲张微创手术常用术式有腹腔镜下高位结扎术、显微镜下高位结扎术、介入栓塞手术等,不同手术均有不同优缺点。根据临床相关报道指出,认为显微镜下高位结扎术其手术操作难度较大,介入栓塞术治疗不彻底,而腹腔镜下高位结扎术不仅具有手术视野清晰、手术操作简便、创伤小等特点,在一定程度上具有更为显著临床疗效。本研究结果得出,腹腔镜高位结扎术治疗精索静脉曲,总有效率为97.50%,且术后阴囊气肿、阴囊血肿、疼痛等发生率较低,并在术后短时间内相关并发症全部消失,不仅具有显著临床疗效,还具有更高治疗安全性。有学者在精索静脉曲张患者中采用腹腔镜高位结扎治疗,同样获得显著临床疗效及较高治疗安全性［9］。本研究结果得出,在术后随访6 个月后,患者精液质量显著高于术前,差异具有统计学意义(P＜0.05)。精液质量受到精索静脉曲张影响较为显著,腹腔镜下对精索静脉曲张血管进行结扎,以改善患者睾丸血液循环,改善睾丸中精液生长环境,进而改善患者精液质量。有学者在精髓静脉曲张患者中实施腹腔镜高位结扎手术治疗,治疗后随访半年,显著改善患者精液质量,提高患者生育率［10］。另有学者在精索静脉曲张患者中采用腹腔镜高位结扎术,显著改善患者症状和体征,并改善患者精液质量［11］。

综上所述,精索静脉曲张患者采用腹腔镜高位结扎术治疗,具有显著临床疗效及安全性,且可显著改善患者精液质量。