王晓萍 王明波 张丽娟 谢奇虹

全子宫切除术多用于子宫肿瘤、异常子宫出血、子宫附件病变等患者中,临床上广泛用于治疗多种良性子宫疾病,也用于治疗癌前病变与早期子宫恶性肿瘤等疾病［1］。全子宫切除术在手术术式上多样,经腹全子宫切除术临床应用广泛,但该术式伤口较大,术中存在多种创伤性,患者术后盆底功能障碍发生率较 高［2,3］。腹腔镜全子宫切除术改善了经腹全子宫切除术的不足,伤口小,术中视野清晰,手术创伤性影响较小,对患者盆底解剖结构及盆腔自主神经破坏较小,因此盆底功能影响较小［4,5］。为比较经腹和腹腔镜全子宫切除术对患者盆底功能的影响,以本院2010 年12 月～ 2019年12月行全子宫切除术的180例患者为研究对象,进行对照分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2010 年12 月～2019 年12 月 行全子宫切除术患者180 例,以随机数字表法分为观察A 组及观察B 组,各90 例。观察A 组,年龄42～60 岁,平均年龄(49.30±2.05)岁；其中,子宫肌瘤33 例、子宫腺肌病24 例、宫颈鳞状上皮内病变19 例、子宫内膜不典型增生或复杂性增生13 例、顽固性功血1 例。观察B 组,年龄40～62 岁,平均年龄(50.02±2.08)岁；其中,子宫肌瘤31 例,子宫腺肌病25 例,宫颈鳞状上皮内病变16 例、子宫内膜不典型增生或复杂性增生16 例、异常子宫出血2 例。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。纳入标准：①全部患者确诊为子宫、宫颈病变,符合子宫切除术适应证,接受全子宫切除术,同时切除双侧输卵管；②两 组患者对临床手术术式知情同意；③接受盆底功能检查。排除标准：①合并神经系统疾病；②近期需进行下尿路手术、盆腔手术；③合并精神疾病。

1.2 方法

1.2.1 观察A 组 行经腹全子宫切除术。取患者平卧位,定位耻骨联合上3 cm 横切口,切口长度约8 cm,依次切开皮肤各层,打开腹膜,探查盆腹腔。提拉子宫,以手术钳夹子宫两侧圆韧带中段并切断,缝扎断端,于阔韧带无血管区打开阔韧带,同法钳夹、切断卵巢固有韧带,缝扎断端,切除两侧输卵管。打开子宫膀胱返折腹膜前叶,下推膀胱至宫颈外口水平,钳夹、切断子宫两侧动静脉及宫旁组织,缝扎加固。同法钳夹、切断宫颈主韧带和骶韧带后缝扎加固。取电刀于穹窿处环形切开阴道,完整切除子宫和宫颈,连续缝合阴道断端,缝合固定主韧带于阴道残端两端,缝合前后腹膜。

1.2.2 观察B 组 行腹腔镜全子宫切除术。膀胱截石位,阴道上举宫杯,腹部四孔法置入腹腔镜,探查腹腔。腹腔镜下超声刀断离双侧圆韧带、卵巢固有韧带,切除两侧输卵管。打开膀胱反折腹膜前叶,下推膀胱于举宫杯缘下方,双极电凝子宫血管,沿举宫杯缘单极电钩切除子宫和宫颈,缝合阴道残端。

1.3 观察指标及判定标准 观察两组盆底肌纤维肌力变化及盆底功能障碍情况。其中盆底肌纤维肌力以电子反馈刺激仪检测,肌纤维肌力分级判定标准如下：0 级肌力为肢体完全瘫痪,肉眼看不到或测不到肌肉收缩；1 级肌力为肉眼可看到肌纤维颤动,但不能形成动作；2 级肌力为肢体可以在床上平行移动,但不能抵抗重力,即不能抬离床面；3 级肌力为肢体可以抵抗重力,即可抬离床面,但不能抵抗阻力；4 级肌力为肢体能抵抗部分阻力；5 级肌力为肌力完全正常。盆底功能障碍包括尿失禁、阴道顶端脱垂、直肠及膀胱膨出、慢性盆腔痛；盆底功能障碍总发生率=盆底功能障碍例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS24.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术前后盆底肌Ⅰ类肌纤维肌力、Ⅱ类肌纤维肌力分级比较 术前,两组盆底肌Ⅰ类肌纤维肌力、Ⅱ类肌纤维肌力分级比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；术后,两组盆底肌Ⅰ类肌纤维肌力、Ⅱ类肌纤维肌力分级均低于术前,但观察B 组术后肌Ⅰ类肌纤维肌力、Ⅱ类肌纤维肌力分级高于观察A 组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组手术前后盆底肌Ⅰ类肌纤维肌力、Ⅱ类肌纤维肌力分级比较(,级)

表1 两组手术前后盆底肌Ⅰ类肌纤维肌力、Ⅱ类肌纤维肌力分级比较(,级)

注：与本组治疗前比较,aP＜0.05；与观察A 组治疗后比较,bP＜0.05

2.2 两组盆底功能障碍发生情况比较 观察B 组盆底功能障碍总发生率3.33%,低于观察A 组的18.89%,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组盆底功能障碍发生情况比较［n(%)］

3 讨论

子宫病变是临床常见的妇科疾病,以子宫肌瘤、子宫腺肌病、宫颈鳞状上皮内病变、子宫内膜不典型增生或复杂性增生、异常子宫出血等较为常见,临床治疗子宫病变可采取子宫切除术［6,7］。但子宫切除术可能破坏盆底解剖结构,造成盆腔自主神经损伤,患者术后可能伴随尿失禁、阴道顶端脱垂、直肠及膀胱膨出、慢性盆腔痛、性功能障碍等多种盆底功能障碍性疾病［8］。所以临床在选择子宫切除术式时还需要以减轻手术损伤、提高疗效和生活质量为目的。以往在子宫切除手术术式选择上经腹全子宫切除术应用广泛,手术效果较好,但部分患者存在术后盆底功能障碍。腹腔镜下手术以微创手术为特点,减小了手术创口,视野清晰,手术操作更精细和便捷,用于全子宫切除术中也更加具有安全性［9,10］。

本次研究将经腹全子宫切除术与腹腔镜全子宫切除术进行比较,研究结果指出：①腹腔镜全子宫切除术对盆底功能影响较小。研究中比较经腹全子宫切除术与与腹腔镜全子宫切除术后患者Ⅰ类肌纤维肌力、Ⅱ类肌纤维肌力水平,结果显示,术前,两组盆底肌 Ⅰ类肌纤维肌力、Ⅱ类肌纤维肌力分级比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；术后,两组盆底肌Ⅰ类肌纤维肌力、Ⅱ类肌纤维肌力分级均低于术前,但观察B 组术后肌Ⅰ类肌纤维肌力、Ⅱ类肌纤维肌力分级高于观察A 组,差异有统计学意义(P＜0.05)。提示两种手术术式皆在一定程度上损伤盆底功能,但腹腔镜全子宫切除术对盆底功能的影响较小,这是由于腹腔镜下手术在手术视野上更加清晰,手术切口小,术中操作更精细,创伤性影响较小,能够减轻手术过程中对盆底解剖结构的破坏,减轻盆腔自主神经损伤,从而能够减轻对患者盆底器官功能的影响,保持患者盆底肌纤维肌力,而相对经腹全子宫切除术对盆底功能的影响更大；②腹腔镜全子宫切除术能够减轻盆底功能障碍发生率。以两组患者术后盆底功能障碍发生情况如尿失禁、阴道顶端脱垂、直肠及膀胱膨出、慢性盆腔痛进行比较,结果显示,腹腔镜全子宫切除术患者术后盆底功能障碍总发生率低于经腹全子宫切除术,差异有统计学意义(P＜0.05)。尤其是慢性盆腔痛和尿失禁发生率更低,可能因为经腹全子宫切除术伤口大,直接暴露于空气中,手术全程手进盆腔操作,对肠管干扰大,术后发生盆腔粘连、肠粘连几率比腹腔镜全子宫切除术高,从而导致慢性盆腔痛发生几率高于腹腔镜全子宫切除术；另外腹腔镜全子宫切除术放置举宫杯使宫颈和阴道前后穹窿肌肉和筋膜组织拉伸后明显变薄,手术中下推膀胱时分离处理的膀胱宫颈之间的组织及血管神经减少,更利于术后膀胱功能恢复,从而减少尿失禁,降低盆底功能障碍发生率。也说明在腹腔镜全子宫切除术中更有利于保持患者盆底功能不受损害,少数无盆底功能障碍但术后早期盆底肌纤维肌力降低的患者能够得到早期恢复,临床配合盆底肌功能训练应有利于促进盆底肌功能恢复。

经腹全子宫切除术与腹腔镜全子宫切除术对患者术后盆底功能皆会形成一定的影响,因此临床手术中应选择手术创伤性较小、手术应激反应较小、利于术后恢复的手术术式,以微创手术为主的腹腔镜全子宫切除术能够较好的满足这一需求,能够在手术中保持清晰的手术视野,避免对盆底解剖结构的破坏,避免造成盆腔自主神经损伤,从而有效减轻手术操作对患者盆底功能的影响,降低手术并发症发生率,这对于患者术后接受康复训练,获得早期恢复也具有更好的效 果［11,12］。因此临床治疗子宫、宫颈病变相关疾病可选择腹腔镜手术术式,为患者术后恢复提供良好保障。

总之,经腹和腹腔镜全子宫切除术对患者术后盆底功能皆存在一定影响,但腹腔镜全子宫切除术对患者盆底功能影响较小,降低患者术后盆底功能障碍发生,临床应用价值更显著。