张霞，刘方

(郑州大学第五附属医院，河南 郑州 450052)

脑卒中为神经系统常见的一种脑血管疾病，具有发病急和病死率高等临床特点，会对正常脑组织和神经功能造成一定损伤，引发肺炎及压力性损伤等并发症[1-2]。重症监护室(Intensive Care Unit，ICU)救治在脑卒中患者的治疗及恢复方面起重要作用[3]。集束化护理是以循证医学为基础的一种护理及治疗措施，其目的在于提供患者最全面优质的护理服务，提高整体护理质量，有助于患者康复，近年来被广泛运用于多个领域的临床护理[4-5]。本研究探讨集束化护理在脑卒中患者护理中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1月至2020年3月于郑州大学第五附属医院ICU治疗的96例脑卒中患者，按照随机数表法分为常规护理组和集束化护理组，各48例。常规护理组：男27例，女21例；年龄44～77岁，平均(60.13±8.95)岁；体质量42～78 kg，平均(58.91±9.74)kg；脑出血19例，脑梗死29例。集束化护理组：男25例，女23例；年龄46～75岁，平均(59.86±8.72)岁；体质量43～78 kg，平均(58.76±9.62)kg；脑出血20例，脑梗死28例。两组年龄、性别、体质量及疾病类型比较，差异无统计学意义(P>0.05)。患者及家属知晓本研究，签署知情同意书。本研究经郑州大学第五附属医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入排除标准(1)纳入标准：①经临床确诊为脑卒中；②住院时间在2周以上。(2)排除标准：①入组前已发生误吸或压力性损伤；②存在较严重器官功能障碍；③精神异常；④认知障碍。

1.3 护理方法

1.3.1常规护理组 接受常规护理。(1)全面监测患者生命体征，对其引流管、呼吸机进行定期检查，以防引流管脱落或造成患者感染。(2)每隔1 h采用平卧和侧卧两种方式交替为患者翻身，预防发生压力性损伤。(3)用温水为患者擦浴，保持皮肤清洁、床单平整及病房环境安全，并调节好病房温度及湿度。(4)保证患者营养充足，能进食者给予全流质或半流质食物，不能进食者留置胃管。

1.3.2集束化护理组 在常规护理基础上接受集束化护理。(1)日常生活功能锻炼：除了对患者进行常规的康复训练外，根据其功能障碍的具体情况设计个性化功能锻炼计划，指导患者进行健侧肢体的主动运动，并适当给予负荷运动；患肢则给予科学按摩并合理协助患者进行简单的被动运动，包括旋转和握拳等。(2)翻身管理：结合患者机体状况制定翻身计划，制作翻身护理记录表以预防压力性损伤，准确记录患者翻身时间、皮肤和体位情况，并进行严格交接班；通常间隔1～2 h翻身1次，交替取健侧卧位、横位及仰卧位，高危患者0.5～1 h翻身1次，翻身时动作轻柔，移动患者时先抬起其身体，切勿强行拖拽，造成患者皮肤损伤。(3)减压护理：对于患者受压骨隆突处进行重点护理和定期清洁，可预防性使用敷料贴、软枕或气垫床等合适的设施减轻局部受压，防止剪切力与摩擦力，保护受压部位皮肤。(4)气道管理：依据患者气道情况进行合理湿化、祛痰，痰液难以排出者给予机器辅助措施；对患者口腔pH值进行检测，根据检测结果为其选择合适的漱口液，以保证患者口腔清洁。(5)营养支持：全面评估患者的营养情况并为其制定科学合理的饮食计划，早期给予患者肠内营养支持，后期胃肠功能恢复后可适当给予流质食物，后逐渐过渡到正常食谱，充分保证营养均衡。(6)心理支持：通过有效的沟通交流、加强健康宣教等方式，对患者存在的疑惑进行解答，进而改善患者的消极情绪，增强其对治疗信心。

1.4 观察指标

1.4.1神经功能缺损 采用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)[6]评估患者的神经功能，由15个神经功能检查项目组成，其中轻度卒中为0～4分，中度卒中为 5～20分，重度卒中≥21分，总分为42分，评分越高表示神经功能缺损越严重。

1.4.2运动功能 采用选择性功能动作评估(selective functional movement assessment，SFMA)[7]患者的运动功能，包含15项关于四肢各关节的运动功能情况，分数越高表示运动功能越好。

1.4.3抑郁焦虑情绪 抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)和焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)评估患者抑郁焦虑情绪，包括20项自评条目，每个条目采用Likert 5级评分法，总分为80分，标准分在50分以下为正常，50～59分为轻度焦虑或抑郁，60～69分为中度焦虑或抑郁，70分以上为重度焦虑或抑郁，得分越高表示焦虑或抑郁程度越重[8]。

1.4.4ICU监护时间、拔管时间、误吸和压力性损伤发生率 统计患者ICU监护时间、拔管时间、误吸和压力性损伤发生率，时间越短、发生率越低，说明效果越理想。

1.4.5护理满意度 在患者转出ICU后通过问卷调查方式填写，主要从护理人员的专业技能、护理的整体质量及患者依从性等方面进行评分。满分为0～100分，分数>80分为满意。护理满意度为满意例数除以总例数[9]。

2 结果

2.1 NIHSS和SFMA评分干预前，两组NIHSS及SFMA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，两组NIHSS评分均较干预前降低，SFMA评分均较干预前升高，且集束化护理组NIHSS评分低于常规护理组，SFMA评分高于常规护理组(P<0.05)。见表1。

表1 两组干预前后NIHSS和SFMA评分比较分)

2.2 SDS和SAS评分干预前，两组SDS、SAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，两组SDS、SAS评分均较干预前降低，且集束化护理组SDS、SAS评分均低于常规护理组(P<0.05)。见表2。

表2 两组干预前后SDS、SAS评分比较分)

2.3 ICU监护时间及拔管时间集束化护理组ICU监护时间和拔管时间均短于常规护理组(P<0.05)。见表3。

表3 两组ICU监护时间及拔管时间比较

2.4 误吸、压力性损伤发生率及护理满意度集束化护理组误吸、压力性损伤发生率均低于常规护理组，护理满意度高于常规护理组(P<0.05)。见表4。

表4 两组误吸、压力性损伤发生率及护理满意度 比较[n(%)]

3 讨论

脑卒中是具有高患病率、高致残率及高病死率等特点的神经系统疾病，多发于老年群体，会损害患者的神经及运动功能，导致患者卧床，进而易引发误吸、压力性损伤等并发症，严重影响患者的生活质量[10-11]。因此，临床护理工作的重点在于改善脑卒中患者的神经及运动功能，预防和减少误吸压力性损伤等并发症的发生[12]。常规护理工作不具备规范性及系统化的管理，患者往往得不到最佳的护理服务，对其预后的积极影响作用较小[13]。而集束化护理通过将循证医学引入临床护理工作中，结合个性化及系统化的护理干预方式对患者各危险因素进行综合护理，在改善患者预后和促进其康复方面显示出良好的临床效果[14]。

本研究结果显示，两组干预后NIHSS、SFMA、SDS及SAS评分均有所改善，集束化护理组改善程度优于常规护理组，由此可知，对脑卒中患者采用集束化护理干预不仅可以明显改善其神经功能及运动功能，还能有效缓解其焦虑抑郁等负面情绪。集束化护理不仅注重患者的常规康复训练，还会根据患者功能障碍的具体情况设计个性化的功能锻炼计划，进而有效改善患者的神经功能缺损及运动功能[15]。脑卒中患者由于自身病情复杂等原因容易产生焦虑抑郁等负面情绪，进而对其治疗也会产生相应影响。而集束化护理能够根据患者自身实际情况采取有针对性的心理辅导，满足患者对病情的认知需求，使患者对自身病情有更加全面的了解，增强战胜疾病的信心，从而有效缓解其焦虑抑郁等情绪[16]。此外，本研究结果显示，集束化护理组ICU监护时间和拔管时间均短于常规护理组，与彭宇等[17]研究结果一致，表明集束化护理干预可以有效缩短脑卒中患者ICU监护时间和拔管时间。

误吸和压力性损伤是脑卒中患者最常见的并发症，如果患者发生误吸后不能及时吐出反流物或者吞下摄入物，极易引发呼吸窘迫综合征，甚至死亡。而压力性损伤是由于局部组织长期缺氧缺血造成皮肤溃烂，会加剧患者病情[10]。因此，预防误吸和压力性损伤在脑卒中患者的临床治疗及预后康复中显得极其重要。本研究结果显示，集束化护理组误吸、压力性损伤发生率均低于常规护理组，表明集束化护理能够有效降低脑卒中患者误吸及压力性损伤的发生率。推测原因可能在于集束化护理会依据每位患者的具体病情和需求制定个性化的护理措施，从体位干预、气道管理、营养支持等多方面对患者进行有计划的护理工作，遵从循证护理理念，不断更新规范护理内容，从而减少误吸、压力性损伤等并发症的发生，有效促进患者康复[18]。王洁[19]研究同样表明，集束化护理可以明显减少脑卒中患者误吸、压力性损伤等并发症的发生，提高患者的生活质量。此外，本研究还发现集束化护理组患者护理满意度高于常规护理组，进一步表明集束化护理深受患者认可，有利于建立良好的护患关系，提高患者的依从性。

综上所述，将集束化干预应用于脑卒中患者临床护理中，能有效改善患者的神经功能及运动功能，缓解其焦虑抑郁等负面情绪，降低误吸、压力性损伤发生率，缩短ICU监护时间及拔管时间，提高患者护理满意度，值得临床推广。