张驰 张旭胜 韩立明

（郫都区人民医院超声医学科，四川 成都 611730）

非酒精性脂肪肝（Nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）指除酒精及其他明确的因素以外的以肝细胞内脂肪过度沉积为表现的综合征，目前该病已成为肝功能异常及慢性肝脏疾病的常见病因之一，预计NAFLD将在20年内成为肝脏疾病发病率及死亡率升高的主要原因[1-2]。研究认为NAFLD早期脂质沉积性及肝细胞气球样改变可对相邻窦状间隙造成压迫而产生物理剪切应力，影响局部微循环并最终导致门静脉压力升高，诱发食管胃底静脉曲张及肝性脑病，因此对NAFLD患者肝微循环状况进行评估具有重要的意义[3]。目前常用的肝微循环状况评估手段为肝活检，但该方法可对患者造成一定损伤，同时肝内改变及纤维化沉积分布不均可影响活检的准确性。彩色多普勒超声主要用于观察宏观血流，但无法分析毛细血管及窦状间隙血流而不能用于肝脏微循环的评估[4]。超声造影技术被证实可通过肝实质时间-强度曲线（Time-Intensity Curve，TIC）反映肝血流灌注及微循环状况，但目前此技术用于NAFLD患者这一特殊人群的肝微循环状态评估的研究较少，因此本研究旨在探究超声造影检查在NAFLD患者肝微循环状况中的评估价值，以期为此类患者肝微循环状况评估提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年6月至2019年6月在我院就诊的42例NAFLD患者为观察组，同期行超声造影及血清学检查的42例健康志愿者为对照组。纳入标准：观察组符合《非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018年更新版）》[5]的相关诊断，并经超声检查证实，对照组不符合相关诊断；每日乙醇摄入量男性＜30 g，女性＜20 g；受试者神志清醒，智力正常，可配合进行相关检查；受试者已获知情同意。排除标准；病毒性肝炎、免疫性疾病等可引起脂肪肝的疾病患者；因药物、全胃肠外营养等引起的脂肪肝患者；肝血管瘤、肝囊肿、肝占位性疾病患者；造影剂使用禁忌症或对造影剂过敏者；妊娠期及哺乳期妇女。

其中对照组男29例，女13例；年龄23～55岁，平均年龄39.14±5.18岁；腰围72～115 cm，平均腰围93.02±7.15 cm；BMI指数21～33 Kg·m-2，平均BMI指数26.02±4.11 Kg·m-2。观察组男26例，女16例；年龄25～57岁，平均年龄38.52±6.11岁；腰围70～117 cm，平均腰围94.18±7.09 cm；BMI指数21～34 Kg·m-2，平均BMI指数25.91±4.37 Kg·m-2。两组差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

所有受试者均由同一组具5年以上临床经验的影像学医生采用IU22彩色多普勒超声诊断仪进行检测。患者取仰卧位，检查过程中缓慢呼吸，选择造影探头及相关软件，在灰阶模式扫描后选择单个平面扫描以显示右静脉、门静脉及肝动脉。采用六氟化硫微泡（由意大利Bracco Suisse SA 生产上海博莱科信谊药业分装，批准文号：国药准字H20030239）2.0 mL肘正中静脉注射，以10 mL生理盐水冲管，造影剂注射后记录连续实时成像，人工计算出肝动脉、门静脉、肝右静脉的起始增强时间，选择距离肝包膜5 cm的3个1 cm2肝实质区域进行超声造影检查，根据造影增强结果用Qontrast软件绘制时间-强度曲线，根据曲线计算曲线下面积、峰值强度、达峰时间、上升时间、斜率及人工时间参数：门静脉-肝静脉始增时间差、肝动脉-门静脉始增时间差及肝动脉-肝静脉始增时间差等参数。根据肝肾矢状切面将患者分为轻、中、重度3个级别，轻度：肝回声呈弥漫性增强，肝内血管及图像清晰；中度：肝回声呈弥漫性增强但肝内血管及图像显示欠清晰；重度：肝回声呈弥漫性增强但肝内血管及图像显示不清晰。比较不同严重程度患者上述参数。

1.3 统计学方法

采用SPSS22.0统计学软件进行数据分析，计数资料以例或率（n（%））表示，行χ2检验；计量资料以均数±标准差（±SD）表示，多组间比较采用F检验，两两比较采用Lsd-t检验，均以P＜0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 受试者时间-强度曲线参数比较

两组受试者曲线下面积及峰值强度差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组达峰时间、上升时间均小于对照组，观察组斜率大于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 受试者时间-强度曲线参数比较（±SD，n=42）

表1 受试者时间-强度曲线参数比较（±SD，n=42）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别 曲线下面积（linear Sec） 峰值强度（liner） 达峰时间（s） 上升时间（s） 斜率（linear·s-1） 对照组 1315.09±277.61 231.05±58.92 37.55±6.03 33.52±5.03 11.35±2.70 观察组 1279.52±262.83 216.93±56.21 31.53±8.14* 26.15±4.71* 18.92±3.06*

2.2 受试者人工时间参数

比较观察组门静脉-肝静脉始增时间差、肝动脉-门静脉始增时间差及肝动脉-肝静脉始增时间差均较对照组更短（P＜0.05），见表2。

表2 受试者人工时间参数比较（±SD，n=42）

表2 受试者人工时间参数比较（±SD，n=42）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别 门静脉-肝静脉始增时间差（s） 肝动脉-门静脉始增时间差（s） 肝动脉-肝静脉始增时间差（s） 对照组 14.02±3.38 18.29±4.05 13.62±3.83 观察组 11.63±2.61* 16.53±3.62* 11.69±3.31*

2.3 不同严重程度NAFLD患者时间-强度曲线参数比较

不同严重程度NAFLD患者曲线下面积及峰值强度差异无统计学意义（P＞0.05），达峰时间、上升时间及斜率均随NAFLD严重程度升高而升高（P＜0.05），见表3。

表3 不同严重程度NAFLD患者时间-强度曲线参数比较（±SD）

表3 不同严重程度NAFLD患者时间-强度曲线参数比较（±SD）

注：与轻度比较，*P＜0.05；与中度比较，#P＜0.05。

组别 例 曲线下面积（linearSec） 峰值强度（liner） 达峰时间（s） 上升时间（s） 斜率（linear·s-1） 轻度 17 1290.25±231.08 237.26±53.84 35.92±8.20 29.16±5.24 16.71±3.02 中度 12 1308.27±269.26 221.05±59.18 32.04±7.55* 27.03±4.99* 18.85±3.73* 重度 13 1331.82±285.04 207.52±52.15 28.68±5.89*# 23.40±4.61*# 20.18±4.11*#

2.4 不同严重程度NAFLD患者人工时间参数比较

不同严重NAFLD程度门静脉-肝静脉始增时间差、肝动脉-门静脉始增时间差、肝动脉-肝静脉始增时间差均随病情严重程度升高而下降（P＜0.05），见表4。

表4 不同严重程度NAFLD患者人工时间参数比较（±SD）

表4 不同严重程度NAFLD患者人工时间参数比较（±SD）

组别 例 门静脉-肝静脉始增时间差（s） 肝动脉-门静脉始增时间差（s） 肝动脉-肝静脉始增时间差（s） 轻度 17 16.19±3.37 19.25±4.31 15.35±4.03 中度 12 14.21±3.11* 18.10±4.09* 13.72±3.81* 重度 13 13.15±3.02*# 17.05±3.62*# 11.55±3.60*#

3 讨论

NAFLD为临床常见慢性肝脏疾病，可出现脂质过氧化、肝细胞受损，继而出现白细胞黏附、细胞外基质沉积及营养灌注受损而破坏肝细胞及血管结构，出现微循环障碍，进而发展为肝纤维化甚至肝硬化而对患者健康造成严重的影响[6-8]。因此对NAFLD患者肝微循环状况进行评估具有重要的意义，但目前临床上主要的肝微循环评估手段为组织活检，该方法为侵入性检查，可对患者造成严重创伤，同时检查费用也相对较高，不适宜作为NAFLD的常规随访评估手段[6，9]。超声检查因重复性及安全性高且费用较CT、MRI等其他影像学检查较为低廉而广泛用于多种慢性疾病的诊断及随访。

本研究中虽然两组曲线下面积及峰值强度差异无显著差异，但从数值上看观察组更小，提示NAFLD患者肝血流量较对照组更少，可能与NAFLD患者存在一定程度肝循环障碍使其血流量下降有关[10]。但从曲线斜率、达峰时间等参数看来，观察组达峰时间、上升时间均小于对照组，观察组斜率、达峰时间、上升时间及斜率均随NAFLD严重程度升高而升高，可能与NAFLD长期脂肪变性及慢性炎症导致患者肝实质出现病变而出现一定程度的微循环障碍，导致肝血窦代偿性扩张增加血流速度有关[11-12]。进一步对人工参数比较结果显示：观察组门静脉-肝静脉始增时间差、肝动脉-门静脉始增时间差及肝动脉-肝静脉始增时间差均、更短。

不同严重NAFLD程度门静脉-肝静脉始增时间差、肝动脉-门静脉始增时间差、肝动脉-肝静脉始增时间差均随病情严重程度升高而下降。可能与随着NAFLD病情严重程度的增加可出现纤维化等病变，严重的纤维化患者因肝内转运时间较短，导致肝动脉-门静脉始增时间差、肝动脉-肝静脉始增时间差随病情严重程度增加而下降，究其原因可能与患者出现NAFLD患者肝纤维化后可致血管窦毛细血管化，肝内动静脉出现明显的分流而加速肝内血液外流有关。国外研究结果显示对于严重纤维化的患者肝动、静脉始增时间提前，与本研究结果相一致[13]。

综上所述，NAFLD患者超声造影检查达峰时间、上升时间、门静脉-肝静脉始增时间差、肝动脉-门静脉始增时间差及肝动脉-肝静脉始增时间差均小于健康人群，斜率高于正常人群，且上述指标均随病情严重程度增加而改变，可考虑用于NAFLD的随访及病情诊断指标。因本研究为单中心研究，样本量有限，取得的结果可能出现一定的偏差，下步将扩大样本量，增加中心以进一步研究。