詹义兵 李 华 靳朝国 熊怀风

湖北省荆州市第三人民医院骨三科，湖北荆州 434000

人的四肢有着重要的功能，并且结构复杂，发生创伤后需要最大程度修复，才能恢复正常功能。如因为创伤，四肢上的软组织缺损，会提高治疗难度，部分患者能进行一期皮瓣修复，不过存在较高的修复失败率；如伤口严重污染、缺损面积大、创伤严重，需要使用大量的抗生素，并且需要频繁换药治疗，以促进肉芽组织生长，再选择二期皮瓣修复[1]。这个过程较长，给患者增加痛苦感，也会提高医疗费用，还会因为组织缺损不能覆盖创面，降低修复成功率。负压封闭引流（vacuum sealing drainage，VSD）是目前受到广泛好评的新型引流技术，能将创面或腔隙的坏死组织、分泌物等彻底清创掉，同时形成封闭环境，为促进肉芽组织生长创造条件[2]。我院将VSD术应用到四肢创伤软组织缺损治疗中，成效显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年6月至2020年8月我院收治的四肢创伤软组织缺损患者92例，依据随机数字表法分成两组，每组各46例。试验组患者女22例、男24例，年龄20～64岁，平均（42.07±6.31）岁，创伤面积15～86 cm2，平均（52.43±4.28）cm2，致病因素：9例机械绞伤、9例重物砸伤、15例高处坠落伤、13例交通事故伤。常规组女21例、男25例，年龄20～66岁，平均（42.35±6.29）岁，创伤面积16～83 cm2，平均（52.64±4.73）cm2，致病因素：6例机械绞伤、8例重物砸伤、18例高处坠落伤、14例交通事故伤。纳入标准[3]：患者均存在肌腱及神经等组织外露、开放性伤口严重污染、不能直接缝合或自行愈合等情况；研究在经过患者及家属同意后展开。排除标准[4]：合并糖尿病患者；合并慢性未治疗性骨髓炎患者；明确的血管闭塞患者；全身恶性肿瘤患者；气性坏疽患者。本研究经过医院医学伦理委员会批准，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 清创处理 所有研究对象入院后均进行常规清创处理，反复使用生理盐水、双氧水冲洗创面，敞开死腔，将分泌物、坏死组织彻底清除掉，直到有点状出血为止；合理控制活动性出血；如合并血管、肌腱等组织外露者，需要对坏死程度做准确评估，尽可能的保留上述组织。

1.2.2 试验组 清创后进行VSD术，结合患者实际创口面积、形状，修剪VSD泡沫材料，将剪好的材料覆盖在创面上，注意不要有空腔和创面外露，让材料充分与创面接触，以便贴膜后空间封闭。放置引流管在泡沫上，穿出位置在创缘正常组织处，使用生物透性薄膜将整个创面封闭好，避免漏气。引流管与负压引流装置相连，启动装置，负压维持在60～80 kPa，如有多条引流管，通过三通接头将其串联后再与引流装置连接[5]。如液气体引出后，VSD材料塌陷，生物膜下面没有聚集液体，表明负压有效，继续进行负压引流；如果引流装置关闭后VSD材料快速恢复，或引流管中存在液气流，表明未完全封闭，需要找到相关因素，再次封闭。每天冲洗引流管3～4 次，根据创面实际情况，3～7 d关闭负压，打开VSD，可见创面无明显的分泌物，有新鲜、致密的肉芽组织，展开二期缝合或皮瓣移植手术；如果肉芽组织生长不佳，继续进行VSD，直到新鲜肉芽组织长满创面，再进行后续手术。

1.2.3 常规组 清创后为了缩小创面，尽可能的进行无张力缝合，之后采取传统的换药治疗，每天1～2 次，使用无菌纱布辅料包扎；如创面深且范围大，使用引流条引流。同时，进行抗感染治疗，达到皮瓣移植或缝合手术条件后，展开二期手术。

1.3 观察指标

①评估所有研究对象创口治疗效果，神经、血管、肌肉外露坏死，无肉芽组织生长，分泌物较多，则为无效；无分泌物，创口被新生肉芽组织填满，则为有效；无分泌物，创口被肉芽组织填满，则为显效[6]。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。②记录所有研究对象换药次数、抗生素使用时间，以及感染控制时间。感染控制标准：创面无明显的炎性渗出物、坏死组织以及水肿，对创口分泌物做细菌培养实验，连续三次都是阴性，创面鲜红，血运良好，可见粉红色颗粒状新生肉芽组织[7]。③分别在清创3天和7天评估所有研究对象的疼痛程度，采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS），最高10分表示难以忍受的剧烈疼痛，最低0分表示无痛感[8]。

1.4 统计学分析

使用SPSS 19.0软件整理所得数据，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]形式表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗创口治疗效果比较

试验组仅3例患者治疗无效，常规组有10例无效，总有效率试验组更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗创口治疗效果比较[n（%）]

2.2 两组患者换药次数、抗生素使用时间、感染控制时间比较

试验组比常规组换药次数少，抗生素使用时间和感染控制时间短，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者换药次数、抗生素使用时间、感染控制时间比较（x ± s）

2.3 两组患者清创治疗后的VAS疼痛评分比较

试验组比常规组清创3天、7天VAS疼痛评分低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者清创治疗后的VAS疼痛评分比较（x ± s，分）

3 讨论

在临床中四肢软组织缺损是存在一定治疗难度的损伤，一般是采用清创和换药的方式治疗，待缺损部位的炎症反应消失，再进行后续手术修复。但是治疗需要较长的时间，常因为创面感染、水肿等因素影响肉芽组织生长，延迟创面愈合，每天换药还会增加患者的痛苦感，所以对后续治疗和患者耐受性都有着不良影响[9]。VSD技术的出现弥补了传统治疗的不足，通过负压，能将创面的分泌物、坏死组织清除掉，改善局部血液循环，刺激肉芽组织生长，为后续手术提供保障[10]。VSD的治疗机制是，将创面渗出物、细菌一并引流出，避免细菌滋生，降低感染几率；增加毛细血管血流量，让其快速增生；封闭、潮湿的环境为肉芽组织生长提供良好的条件，有利于细胞增殖，加速细胞组织修复[11]。

本研究中，试验组患者采取VSD术，与进行传统清创换药的常规组患者相比较，伤口治疗有效率更高，换药次数少，抗生素使用时间短、感染控制时间，较低的VAS疼痛评分，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明VSD术能减轻疼痛、快速控制感染、加速伤口愈合、减少换药次数。与传统治疗比较，VSD术有较多的优势：①更充分的引流：在将创面渗出液、坏死组织清除的同时，能将分泌物、细菌等清除掉，缓解水肿情况，并保持干净的创面，有利于改善血运[12]。②防止交叉感染：VSD能形成与空气隔绝的密闭环境，且生物膜有着单向透气功能，可以有效阻止细菌入侵，避免交叉感染，使肉芽组织更好的生长[13]。③病程短：VSD材料能与腔壁紧密贴合，可以缩小浅表创面，避免存在残余脓肿或形成死腔；同时让创面深部的肉芽组织保持平整，有利于提高后续植皮效果、成活率；快速恢复创面血供，均匀整齐快速的生长肉芽组织和新生血管，进而缩短治疗时间[14]。④减轻痛苦：每次负压引流时间在3～7 d，不需要频繁换药，患者痛苦程度低，还能减轻医护人员工作量[15]。

VSD术在实际运用过程中，需要先彻底清创、止血，对于严重感染或较深的创面，可使用冲洗管持续冲洗；VSD术后要加强观察，保证负压有效，引流通畅；此外，还要做好抗感染治疗，并提高对支持治疗的重视程度，纠正水电解质平衡，积极补充营养等。

综上所述，在四肢创伤软组织缺损治疗中负压封闭引流术有着较好的应用效果，值得进一步借鉴应用。