李昂

患者自我管理 谈何容易

作为北京大学第一医院的一名内分泌科医生，与糖尿病患者一起探讨他们的疾病是我的日常工作。多年来的经验让我发现，就算所有患者都按时打针吃药，光靠药物也只能解决他们的小部分问题，患者自我管理的意识和技能才是管理好糖尿病的关键。而现阶段，很多患者甚至做不到遵医嘱服药，更别提自我管理了。

有时，并不是患者不信任医生，而是因为糖尿病管理需要掌握的知识和技巧非常多，信息量大，涉及患者生活的方方面面。仅仅和医生见一次面、聊几分钟，再聪明的人也不可能一下子掌握糖尿病自我管理的所有方法。患者在离开医院后的日常管理过程中，对于病情会有很多疑惑，也会遇到问题和困难。当问题出现时，医生不在身边，很多患者只能盲目做出判断和决定。

共同照护模式 新的探索

2016年，我们开始探索互联网+糖尿病共同照护的新模式。共同照护的核心是以患者为中心的全病程管理，患者在医院除了和医生见面，还会见到营养师、糖尿病教育者、运动指导师等一系列专业人员，也会做一系列并发症筛查。除了医生开医嘱，营养师还会指导患者怎么吃;运动指导师指导患者怎么运动;糖尿病教育者指导患者解决日常各种可能出现的琐碎问题，比如：忘记吃药怎么办？要不要补服？如何注射胰岛素？怎么保存试纸？血糖高了或低了该怎么办？

和普通门诊相比，共同照护门诊的一次就诊时间更长，患者将感到很“忙碌”，忙着了解自己的病情，忙着学习糖尿病管理过程中那些容易忽视的问题及解决对策。

我们会根据患者的教育背景、对糖尿病的认知来“因材施教”，先帮助患者解决最重要的自我管理问题。

一般每隔3个月，患者要回医院复诊一次，与医生、营养师、糖尿病教育者见面时，继续复习、学习糖尿病管理的各种知识。随着糖尿病患者越来越多地掌握自我管理的知识和技能，各项指标自然也就变好了。

借助人工智能 实现有效管理

所有在共同照护模式下被管理的患者，离开医院后，仍可以在院外随时获得线上照护师的持续支持。

患者通过下载安装“共同照护”的手机移动应用APP，可连接物联网智能血糖仪即时上传血糖数据，也就是说，测量之后的血糖数据自动上传，不需要患者自己记录。这个过程看上去简单，却对医护的管理意义重大，既节省了患者的时间，也让医护人员一旦发现问题和风险及时给予帮助。

同时，患者可以通过手机APP向线上糖尿病教育者进行提问，线上糖尿病教育者在8时～20时随时随地回答患者的问题。我们也鼓励患者给饮食、运动拍照打卡，照护师将进行点评和回复。举个例子，有患者忘记吃药，问要不要补服，照护师很快进行了细致的解答。如果遇到紧急情况，照护师会及时和医生沟通，安排患者尽快来医院复诊。

共同照护这种全病程自我管理支持的模式，将互联网技术有机地融入其中，让患者在疾病全程都能获得真正以自己为中心的有效闭环式管理。

“反人性”生活方式 这里没有

很多患者总觉得，糖尿病患者的生活方式是“反人性”的，其实这是对疾病自我管理的认识误区。例如，北大医院曾经有位老“糖友”，特别喜欢吃油炸食品，生活方式不够健康。通过沟通发现，这位患者对体力活动存在过度畏惧心理。通过评测和运动指导，他慢慢接受适当运动，之后我们通过维持一定的活动习惯慢慢地调动起他活动的自觉性。现在，他每天10点多规律地活动，饮食上早餐也慢慢调整为油条配鸡蛋、一份凉菜等，加上必要的药物，血糖照样保持平稳。他的早饭吃得有滋有味，觉得健康生活一点也不“反人性”。

换句话说，共同照护模式帮大家在自己能接受的生活方式中，结合药物、监测、饮食、运动等方面，找到最适合自己的健康生活方式，而并非让大家做疾病管理中的“苦行僧”。

2016年～2021年，北大医院首创的互联网+糖尿病共同照护管理模式历经5年，85%以上的患者在这个模式下定期复诊，糖化达标率达到70%，和普通门诊的达标率相比翻了一番。目前，这一模式已经扩展至近30个城市、60多家医院、400多名医生参与，管理患者超过2万人。而共同照护模式也被写入《中国2型糖尿病防治指南》（2020版），進一步说明细致的管理是发展的方向。