郭玉

开封市中心医院神经外科 475000

动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)是神经外科常见的多发性，患者具有发病率、致残率及死亡率高等特点〔1〕。手术是目前治疗aSAH有效的手段，但患者术后容易发生压疮、肺部感染、颅内再出血等并发症，积极预防aSAH患者术后并发症将有助于改善患者预后，促进患者术后康复〔2〕。医疗失效模式及效应分析(HFMEA)是在事故发生前通过分析引起事故发生的各种原因并制订有效的干预措施的管理方法〔3〕。HFMEA管理法的核心是采用量化方法寻找及分析潜在的风险并实施持续质量改进措施，从而有效预防风险事件发生〔4〕。本研究为了更好地预防aSAH患者术后并发症发生，于2018年6月至2019年6月应用HFMEA管理法对患者实施管理，获得理想的效果。

1 资料及方法

1.1 一般资料

2017年6月至2018年5月(实施前)选取神经内科收治的aSAH患者62例，2018年6月至2019年6月(实施后)选取神经内科收治的aSAH患者65例。纳入标准：①均经脑部CT或数字减影血管造影(DAS)检查确诊；②患者无外科手术禁忌证；③患者知情同意，愿意配合研究。排除标准：①患者行为异常、术前存在神经功能障碍或语言障碍；②合并严重心肝肾等脏器功能病变；③既往神经疾病病史或有过开颅手术史。实施前男32例，女30例；年龄35～75岁，平均(52.2±6.4)岁；动脉瘤直径3～18 mm，平均(12.5±2.5)mm；格拉斯哥昏迷评分(GCS)5～12分，平均(8.92±1.04)分；Hunt-Hess分级：Ⅰ级20例，Ⅱ级14例，Ⅲ级14例，Ⅳ级10例，Ⅴ级4例；手术类型：动脉瘤介入栓塞34例，动脉瘤夹闭术30例。实施后男33例，女32例；年龄34～75岁，平均(52.8±6.2)岁；动脉瘤直径3～20 mm，平均(12.8±2.7)mm；GCS评分5～12分，平均(8.85±1.02)分；Hunt-Hess分级：Ⅰ级22例，Ⅱ级13例，Ⅲ级12例，Ⅳ级10例，Ⅴ级8例；手术类型：动脉瘤介入栓塞33例，动脉瘤夹闭术32例。实施前后所选患者临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

HFMEA实施前对aSAH患者实施神经内科常规性护理，患者入院后保持卧床，对患者进行疾病知识宣教，包括aSAH发病原因、治疗方法、预后情况、术后常见并发症等。患者术后加强对颅内压、脑血管痉挛及在出血等并发症监测，对于异常情况责任护士应立刻告知主治医师。2018年6月至2019年6月运用HFMEA风险管理法分析aSAH患者术后并发症发生的危险因素，并制订有效的预防措施，具体如下。

1.2.1成立HFMEA管理小组 由神经外科成立HFMEA管理小组，小组成员包括神经外科护士长、神经外科主管护士、手术室护士长级骨干护士、营养师等。小组所有成员接受HFMEA系统培训，并应用HFMEA分析步骤，对术后诱发压疮、肺部感染、颅内再出血等并发症相关因素进行风险评估，制订护理工作流程，实施持续改进方案。

1.2.1.1制订预防aSAH并发症的工作流程 患者手术结束后由HFMEA管理小组评估患者皮肤状况、呼吸机机械通气情况及颅内压力情况，根据评估结果，确定压疮、肺部感染、颅内再出血、血管痉挛等并发症高危人群，填写评估表，并制订预防改进措施。

1.2.1.2aSAH并发症管理流程 ①患者出现压疮、肺部感染、颅内再出血、血管痉挛等并发症中一种时立刻告知护士长及主治医生，并及时进行对症护理，将护理结果记录在护理单上，同时填写“aSAH患者不良事件报告单”。②神经外科护士长与病区责任护士共同对患者进行查房，查房时可与当班护士询问aSAH患者身体状况，并共同制订符合患者病情的护理康复方案。③病区护士长组织案例进行分析及相关培训。④建立aSAH并发症记录档案，记录患者并发症类型、并发症发生时间、并发症严重程度，事件发生经过、原因、整改措施、流程再造等。

1.2.2确定HFMEA管理程序 HFMEA管理小组记录可能发生的并发症(失效模式)，并发症发生原因(失效原因)，并发症发生对患者预后的影响(失效影响)。采用“头脑风暴法”列出护理管理工作中可能存在的失效模式，然后针对失效模式找出引起失效的原因、导致的结果，并记录在HFMEA工作表中，由HFMEA管理小组制订压疮、肺部感染、颅内再出血等并发症的事先风险指数(RPN)。RPN=(S)×(0)×(D)。S为影响严重性，O为失效模式出现频率，D为失效水平。S、O、D等级为1～10分，RPN值越大提示该失效模式发生危险程度越高，若RPN值>125为该模式需要采取改造措施。

1.2.3制订持续改进方案 ①压疮预防方案：落实皮肤损伤工作流程，HFMEA管理小组每2 h对患者皮肤状况进行1次评估，并落实皮肤损伤管理措施。②肺部感染预防：对行机械通气的患者采用震荡排痰法促使痰液排出，每天采用熏有0.2%葡萄糖酸洗必泰黏膜冲洗液的棉签清洁患者口腔。③颅内再出血预防：为患者提供舒适的体位，并播放轻松舒缓的音乐，帮助患者放松身心，避免过度情绪化引起血压升高。④强化神经外科护士培训：HFMEA管理小组对神经外科护士强化岗前培训，培训内容包括aSAH患者术后压疮、肺部感染、颅内再出血等并发症发生原因、预防措施、并发症干预流程等，通过培训提高患者并发症风险识别能力。

1.3 观察指标

记录实施前后aSAH患者压疮、肺部感染、颅内再出血等并发症发生率、患者预后良好率及患者满意率。预后评价为治愈、好转、加重及死亡。治愈：患者症状消失，无颈项强直或头痛症状轻微；好转：患者无神经功能缺失，但存在颈项强直或脑神经麻痹、头痛为中重度；加重：患者有中重度偏侧不全麻痹，意识模糊、嗜睡或木僵。预后良好=(治愈+好转)/总例数×100%。满意率采用自拟的《患者满意度调查问卷》进行评价，问卷共10个条目，每个条目采用1～4级评分，总评分>30分为满意。满意率=满意例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

应用SPSS 21.0数据软件对数据进行分析，计数资料用(%)表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实施前后aSAH患者并发症发生率

实施后aSAH患者压疮、肺部感染、颅内再出血等并发症发生率低于实施前(P<0.05)。见表1。

表1 实施前后aSAH患者并发症发生率〔n(%)〕

2.2 实施前后患者预后良好率及满意率

实施后aSAH患者预后良好率及患者满意率高于实施前(P<0.05)。见表2。

表2 实施前后患者预后良好率及满意率〔n(%)〕

3 讨论

aSAH属于出血性脑血管疾病，手术是治疗aSAH常用手段，但患者术后容易出现各种并发症，其中常见的并发症为者压疮、肺部感染及颅内再出血，积极预防患者术后并发症发生将有助于促进患者术后康复，改善患者预后〔5〕。aSAH患者术后压疮的发生与血压不稳、皮下毛细血管血液循环障碍，导致皮肤弹性下降、厚度变薄有关〔6〕。此外，患者术后需要留置各种管路会导致上臂皮肤红、肿，从而引起皮肤损伤。aSAH患者有免疫力低下，患者长时间卧床，导致呼吸道痰液不能及时排出，加之术后各种置管，容易增加患者术后感染发生风险〔7〕。aSAH患者术后情绪不稳会导致血压水平升高，从而增加患者脑内再出血发生风险。为了促进aSAH患者术后康复，改善患者预后，围手术期需对患者加强护理干预，从而预防相关并发症发生。

HFMEA风险管理作为科学系统评估流程，通过量化指标危机值对关键项目进行标准化改进及管理，从而有效预防及降低系统风险发生〔8〕。本研究运用HFMEA风险管理工具对aSAH患者实施管理，由HFMEA项目管理团队应用头脑风暴方式讨论aSAH患者护理管理中存在的问题并查找患者护理管理中失效环节，采取有效的针对性改进措施，从而建立有效的并发症预防流程，降低患者围手术期并发症发生率〔9-10〕。本研究结果显示，实施后aSAH患者压疮、肺部感染、颅内再出血等并发症发生率低于实施前，且实施后患者预后良好率高于实施前，表明HFMEA风险管理能有效降低aSAH患者围手术期并发症，改善患者预后。HFMEA风险管理分析引起aSAH患者相关并发症失效原因，即评估不到位未能引起重视，导致管理失效，并针对相关并发症发生原因制定针对性的预防管理措施，从而有效预防相关并发症〔11〕。此外，本研究还发现，实施后aSAH患者护理服务满意率高于实施前，表明HFMEA风险管理能有效提高aSAH患者护理服务质量，进而提高患者对护理服务的满意率。考虑可能由于HFMEA风险管理对神经外科护士强化了岗前培训，提高了护士风险防范意识，使护士能采取更好的预防措施，从而降低相关并发症发生，提高患者治疗满意率〔12〕。

综上所述，HFMEA风险管理模式可提高aSAH患者护理服务质量，降低患者围手术期并发症，提高患者救治效果及治疗满意率。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突