◎文/王淑君 高超

短暂性脑缺血发作，俗称“小中风”，传统的概念是指由于脑血循环障碍导致的短暂神经功能缺损，表现为反复发作的言语困难、肢体瘫痪或麻木，甚至意识丧失，症状和体征持续时间多为数分钟到数小时，在24 小时内恢复。影像学检查无脑内梗死病灶。那么短暂性脑缺血发作有哪些危害？应该如何识别，又如何预防呢？带着这些问题，本刊编辑部专访了北京医院神经内科主任龚涛教授，为老年朋友们答疑解惑。

【专家简介】

龚涛，北京医院神经内科主任、主任医师（二级教授），博士，北京大学教授，博士研究生导师。现任中国医师协会神经内科医师分会脑血管病专业委员会委员；中国卫生信息与健康医疗大数据学会全科医学与健康管理标准化委员会主任委员；中国中药协会脑病药物研究专业委员会副主任委员；北京医学会神经病学分会常委/脑血管病学组委员；北京医学会全科医学分会副主任委员；北京中西医结合学会卒中专业委员会副主任委员；北京神经内科学会常务理事，全科医学专业委员会主任委员；《中华全科医师杂志》副主编，《中华神经科杂志》编委，《中华脑科疾病与康复杂志（电子版）》编委，《中国神经免疫学和神经病学杂志》编委，《中国心血管杂志》编委，《中国社区医师杂志》编委，《中国全科医学杂志》编委等。擅长老年神经系统疾病的诊治，特别是脑血管病的风险评估、早期预防与急性期治疗。同时能将临床实践中遇到的医疗问题提炼出来，进行纵深的科学研究，为指导选择最佳临床诊疗措施提供科学的依据。另外，长期从事全科医学领域的教育与研究工作，热衷医学教育，积极开展健康宣教和学术推广，在针对个人的健康维护与疾病防控中摸索出了一套完整的流程，建立了比较完整的体系。

什么是短暂性脑缺血发作

顾名思义，短暂性脑缺血发作（Transient Ischemic Attack，TIA）即一过性脑缺血，与脑梗死同属缺血性脑血管病，具有类似的发病机制和临床表现，两者的根本区别在于短暂性脑缺血发作的缺血为一过性，时间短、程度轻，因脑血流快速恢复，缺血的脑组织并未发生梗死。

传统的短暂性脑缺血发作指局部脑、脊髓或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损，如肢体无力、言语障碍等，临床症状持续时间不超过24 小时，又称为“基于时间的TIA 定义”。随着神经影像技术的进步，研究发现，对于大部分症状持续时间超过1 小时的短暂性脑缺血发作患者，神经影像学检查可发现相应的急性脑梗死，提示基于时间的TIA 定义的时间界限过于宽泛，具有误导性，许多传统的TIA 实质上是小的脑梗死。因此，2009 年美国心脏学会和美国卒中学会对TIA 的定义进行了修订，新的TIA 定义为局部脑、脊髓或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损，临床症状持续时间多数不超过1 小时，且没有急性脑梗死的证据，又称为“基于组织的TIA 定义”。“基于时间的TIA定义”以症状持续时间为依据区别TIA 与脑梗死，“基于组织的TIA 定义”则主要以影像学检查为依据，后者更准确，但有赖于神经影像学检查。

大多数TIA 是由于小的栓塞引起，栓子通常来源于颈动脉或椎动脉的动脉粥样硬化病变斑块脱落，称为“动脉-动脉栓塞”；栓子也可来源于心脏，称为“心源性栓塞”，栓子堵塞血管后发生自溶和迁移，临床上则表现为症状的自发缓解。还有一部分TIA 是由脑低灌注引起，一般发生在严重血管狭窄叠加低血压的情况下，在这部分患者，适度升高血压有助于缓解临床症状，而不当使用降压药则可能诱发急性脑梗死。

短暂性脑缺血发作的特点和早期识别

短暂性脑缺血发作好发于中老年人，男性多于女性，患者多伴有高血压、糖尿病、高脂血症等血管疾病危险因素。常突然起病，自发缓解，临床症状一般持续数分钟，通常小于1 小时。

根据缺血部位的不同，TIA 可以表现为各种各样的局灶性神经功能缺损，主要症状有以下几类：一是单侧的脸部或肢体突然无力或者麻木、感觉异常，或者口齿不清，言语出现障碍；二是单眼突然视力模糊或暂时失明，是由于颈动脉及其分支眼动脉阻塞所导致；三是晕眩、复视或步态不稳，甚至是意识不清，可能代表发生脑干缺血的征象。反复、刻板的TIA 发作往往预示即将发生血管闭塞，特别是颈内动脉闭塞。

临床上，需要与TIA 进行鉴别的疾病众多，有癫痫发作、周围性眩晕、晕厥、偏头痛、体位性低血压等。尤其需要注意的是，某些出血性疾病也可以表现为TIA 样症状，如硬膜下血肿、脑血管淀粉样变、小量脑出血等。因此，尽快完善影像学检查非常重要。

TIA 可视为急性脑梗死的前兆。约20%～25%的脑梗死患者前期有TIA。发生TIA 后，如果不进行治疗，3 个月时脑梗死的风险高达20%，而且这种风险大多发生在前10 天内。及时诊断和干预可使3 个月时脑梗死风险降低80%。可见，早期识别TIA，是迅速找到和治疗病因、预防脑梗死的重要时机。由于其临床症状在短时间内可自发缓解，具有一定的迷惑性，导致很多患者未能在第一时间就诊，从而错过了最佳的干预时机。

为了帮助大众早期识别TIA，我们可以使用“中风120”口诀，即“1 指一张脸是否有不对称，口角歪斜，2 指两只手臂是否有单侧无力，不能抬或感觉障碍，0 指聆听患者是否有说话口齿不清、说不明白”，当任何一项有异常时，提示可能发生了中风，不要犹豫，应立即到医院就诊。

短暂性脑缺血发作的治疗及评估

龚涛主任在此着重强调，短暂性脑缺血发作是神经科急诊，必须紧急处理，这类患者应住院观察和治疗，治疗的主要目的是防止短暂性脑缺血发作发展成为完全性缺血性卒中，即脑梗死。

除外禁忌证后（如脑出血、凝血功能障碍等），所有TIA 疑似病例均应尽早进行抗栓治疗，可有效降低近期脑梗死风险，是TIA 治疗的关键。根据发病机制的不同，TIA 的抗栓治疗又可以分为抗血小板治疗和抗凝治疗。合并房颤的患者首选抗凝治疗，动脉粥样硬化所致TIA 患者则应进行抗血小板治疗。①抗血小板治疗：常用的抗血小板药物有阿司匹林和氯吡格雷，目前主张早期应联合使用阿司匹林和氯吡格雷，简称为“双抗”，双抗时间一般为21 天，21 天以后改为阿司匹林或氯吡格雷单药治疗，即“单抗”。由于亚洲人群氯吡格雷抵抗发生率较高，“双抗”改为“单抗”时建议保留阿司匹林。②抗凝治疗：抗凝治疗是近年来心脑血管疾病治疗快速进展的领域之一，随着新型口服抗凝药的问世，抗凝治疗已经进入了“后华法林时代”。与华法林比较，新型口服抗凝药具有剂量固定、食物药物间相互作用少、无须监测凝血功能、脑出血发生率低等优点，因此，在合并房颤的TIA 患者，建议立即开始新型口服抗凝药物治疗。

治疗的同时，应该对患者进行评估，主要包括病因评估和脑梗死风险评估，建议在24～48 小时内完成。病因的评估主要有心脏、脑血管和血液3 方面的检查：①心脏：有超声心动图、普通心电图、24小时动态心电图监测等，用于评估心脏结构和节律；必要时行冠脉血管造影检查，以除外严重的冠状动脉性心脏病。②脑血管：常用的检查有颈部血管超声、CT 血管造影、MRI 血管造影等；③血液：主要有血常规、血生化（包括血糖、血脂）、凝血功能等检查，部分患者需进行抗磷脂抗体、血沉等检查。脑梗死风险评估最常用的工具是ABCD2评分，合并房颤或颈内动脉狭窄，或ABCD2评分较高者，进一步发生脑梗死的风险较高。

短暂性脑缺血发作的预防

龚涛主任介绍，短暂性脑缺血发作的预防主要包括三个方面：健康的生活方式，血管疾病危险因素/病因控制，坚持长期抗血栓治疗。

健康的生活方式：主要包括戒烟、限酒、健康饮食、适度运动、控制体重等。

血管疾病危险因素的控制：主要包括高血压、糖尿病、血脂异常的防控。

血压管理：高血压是短暂性脑缺血发作患者最重要的危险因素，降压目标一般为低于140/90 毫米汞柱；合并糖尿病或腔隙性脑梗死的患者，可将降压目标下调至低于130/80 毫米汞柱。但对于65岁以上的老年人，或脑大动脉有严重狭窄或闭塞的患者，血压维持在150/90 毫米汞柱左右即可，以无头晕等脑灌注低下表现、能耐受的血压范围为宜。

降脂治疗：对于脑动脉粥样硬化引起的短暂性脑缺血发作，建议进行强化降脂治疗，降脂目标为低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）低于1.8 毫摩尔/升，常用的药物有阿托伐他汀和瑞舒伐他汀。

控制血糖：一般糖尿病患者血糖控制目标值为糖化血红蛋白低于7.0%。

针对病因的治疗：脑动脉粥样硬化导致的TIA采取抗血小板聚集治疗；对于合并同侧颈内动脉严重狭窄或闭塞的短暂性脑缺血发作患者，严格评估后可进行颈动脉内膜剥脱或颈动脉支架置入术。对于房颤所致的TIA 需要严格把握适应证且在评估出血风险的前提下尽快启动抗凝治疗。