李倩倩,唐玉英,安虹瑾,邴丽娟,郑东丽,穆善善

（兰州大学第二医院甘肃省儿童医院小儿风湿免疫科,甘肃 兰州 730030）

1 病历资料

患儿，女，13岁，因“间断双下肢水肿1月，加重3d”于2020年6月3日收住入院。患儿于入院前1月无明显诱因双下肢出现重度水肿，伴晨起腰部酸困，无腰痛，无肉眼血尿，无尿频、尿急，无发热，无咳嗽，无心悸、胸闷，无恶心、呕吐，遂就诊于我院门诊，查速检生化示：白蛋白22.5g/L，甘油三酯1.91mmol/L，低密度脂蛋白7.05mmol/L，血常规示：血小板348×109/L。尿蛋白2+，24h尿 蛋白定量2.82g/24h，免疫球蛋白IgG3.03g/L。诊断为“肾病综合征”，并规律服用“强的松60mg qd、骨化三醇0.25g qd、双密达莫50mg tid”等药物，服药后患儿双下肢水肿较前减轻，但未完全缓解，仍伴腰部酸困。患儿入院前10d常规在当地医院查白蛋白24g/L，甘油三酯7.5mmol/L，低密度脂蛋白5.77mmol/L，血常规示：血小板425×109/L。免疫球蛋白IgG3.03g/L。24h尿蛋白定量2.2g/24h，尿蛋白2+。患儿于入院前3d出现咳嗽、咳痰，痰为淡黄色，易咳出，伴鼻塞，无咽痛，无发热、寒战，无恶心、呕吐，双下肢水肿较“感冒前”无明显变化，于当地医院查24h尿蛋白定量3.9g/24h，为求进一步治疗，遂就诊于本院，以“肾病综合征”收住。患儿此次病程中，精神状态好，饮食睡眠可，大便正常，小便色黄，有较多泡沫，近期体重无明显增减。患儿预防接种按时有序接种，没有食物、药物过敏史。G2P2，足月顺产，生长发育同适龄儿；患儿父母近亲婚配（表兄妹近亲结婚），体健，患儿姑姑有“肾炎”病史（具体不详）。入院查体：T为36.7℃，P为85次/min，R为20次/min,BP为117/81mmHg,W为51kg,发育正常，营养中等，神志清，精神反应无异样。全身皮肤黏膜无皮疹及黄染，浅表淋巴结未扪及明显肿大。头颅五官端正无畸形，双眼睑轻度浮肿，口唇红润，咽轻度充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，呼吸平稳，听诊双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音。心腹查体阴性，双下肢轻度凹陷性水肿。神经系统查体未见阳性体征。辅助检查：尿常规示：蛋白3+,隐血1+，红细胞63.8/ul，11.5/HPF。尿肾功：尿微量白蛋白2491.1mg/L；24h尿蛋白定量8.71g/24h；生化：白蛋白20.8g/L，总胆固醇8.10mmol/L，甘油三酯5.31mmol/L。入院诊断：（1）肾病综合征（肾炎型）；（2）急性支气管炎。入院后治疗方案为：泼尼松60mg qd，贝那普利10mg qd，氯沙坦钾片50mg qd及补钙、补钾等对症治疗，同时给予抗炎、抗病毒、利尿、纠正低蛋白血症等对症治疗2周后复查尿蛋白3+，24h尿蛋白6.47～9.65g/24h，血压较高，波动在140～160/80～110mmHg,考虑对激素不敏感，于2020年6月10日行肾活检，病理回报示：符合局灶节段性肾小球硬化症，非特殊型（FSGS，NOS）（如图1～4所示）。眼耳检查未见异常。调整治疗，加用他克莫司胶囊1mg起始量口服，后检测药物浓度后调整至1mg bid，检测尿常规、尿肾功及尿微量白蛋白，患儿尿蛋白仍提示大量蛋白尿，并血压高，眼睑轻度水肿。患儿父母有近亲结婚史（表兄妹近亲结婚），且患儿姑姑有“肾炎”病史（具体不详），结合患儿肾穿，存在遗传性肾病高风险因素，故进行基因检测。2020年8月3日行遗传病医学外显子组基因测序回报：检测到受检者携带PTPRO基因一个纯合变异[c.792_793del,p.(Phe265fs)]。

图1 HE×100

图2 PAS×400

图3 PASM×200

图4 MASSON×400

2 讨论

原发性局灶节段性肾小球硬化(Focal segmental glomerulosclerosis，FSGS) 是儿童难治性肾病综合征常见的病理类型之一，局灶性肾小球节段性硬化是其病理特征[1]。临床表现为肾病综合征，伴有肉眼或镜下血尿、高血压[2]，大约占儿童肾病综合征的10%～20%[3]，FSGS预后比较差，50%的患儿在诊断[4]后在5～10年内进展为晚期慢性肾脏疾病。FSGS是终末期肾病(ESKD)[5]的主要病因之一。儿童和成人的FSGS发病率逐年在上升[6,7]。

近几年人们对于FSGS的病理形态学特征进行了深入的研究[8]。FSGS特征性病理是足细胞的损伤，在“足细胞病”中被认为是最具有代表性的病理类型，其组织病理学特征为肾小球节段性硬化，伴有或者不伴肾小球毛细血管内泡沫细胞形成、粘连。D’Agati等人[9]将FSGS分为五种病理类型：塌陷型(collapsing variant)、细胞型(cellular variant)、顶部型(tip variant)、门周型(perihilar variant) 以及经典型(not otherwise specified)。研究发现FSGS的病理类型不同，其临床表现及发病机制不同。FSGS最重要的发病因素是足细胞应力发生不可逆的改变，最后导致足细胞脱离，甚至凋亡。

另外，遗传因素在FSGS的发病中占重要地位。从遗传学的角度，通常把FSGS分为家族性FSGS和散发性FSGS两类。家族性FSGS具有遗传的异质性[10-12]，研究证实是由多基因致病的一种单基因病，近几年国内外的学者研究了FSGS家系连锁分析以及定位克隆，发现了明确导致FSGS的致病基因，如NPHS1、NPHS2、TRPC6、INF2、ACTN4及PLCE1等基因，再次证明了家族性FSGS存在明显的遗传异质性；这些基因分别编码裂孔膜上和足细胞的重要蛋白podocin、nephrin和α 辅肌动蛋白4，肌动蛋白重要调控因子，磷脂酶Cεl及瞬时感受器电位蛋白C6。这些基因发生突变以后，通过影响细胞的动态调整、信号传导及骨架结构等多方面的发病机制，使足细胞受到损伤，最终导致FSGS。本例中检测到受检者携带PTPRO基因的一个纯合变异，该变异为移码突变（预计会导致所编码的蛋白质，自第265位氨基酸Phe开始发生移码，最终导致翻译提前终止）。预计该变异会导致所编码的蛋白质发生截短，从而丧失其正常生理功能。查HGMD数据库，没有该变异的相关文献报道，且HGMD数据库暂未收录该基因的移码和无义突变致病的文献报道；ESP6500siv2_ALL、千人基因组（1000g2015aug_ALL）和dbSNP147数据库均未见该移码突变的收录。综合患儿病史及遗传因素，认为该变异为可疑的致病变异。PTPRO基因作为蛋白酪氨酸磷酸酶PTPs家族成员之一，是新近发现的一个热门的、潜在的抑癌基因，是一种重要的信号通路媒介，参与细胞的增殖、代谢、分化、细胞与细胞间通讯、基因转录以及细胞存活等信号通路。多项研究表明在多种恶性肿瘤中，如肝癌、肺癌、白血病、乳腺癌及食道癌的病理组织中都存在该基因的低度表达。如果PTPRO基因发生致病变异，会引起肾病综合征6型，遗传方式为常染色体隐性遗传。患儿的父母往往携带致病变异。携带致病变异基因的父母，每次生育，子女成为患病者的几率均有25%。患儿父母的其他一二级亲属，也具有携带同样致病变异基因的风险。

国际儿童肾病研究(ISKDC)的一份报告显示，在FSGS患儿中,对激素敏感和对激素耐药的分别占3%和47.5%[13]。其中高达80%的原发性FSGS对激素是耐药的[14]。大部分激素耐药的FSGS患儿会进展为终末期肾脏疾病[15]。因此，对于FSGS患儿的治疗仍存在很大的挑战。近几年提倡的“精准医学”，在预防、诊断和治疗疾病中有重要意义，其核心理念是针对每个人的基因、生活方式和环境的不同,通过“精准医学”来更为准确地针对特定人群、特定疾病进行疾病的预防、诊断靶向治疗，并疗效预测疾病的预后。FSGS患儿中约10%～20%存在明确的家族史,应详细地询问病史并调查家族史,而且对于家族性FSGS的患儿，要调查世代至少要查3代。对于儿童时期起病的FSGS患儿，多呈常染色体隐性遗传(AR),这些患儿的父母亲常有近亲结婚史，遗传方式为常染色体隐性遗传(AR),本例患儿父母为近亲婚配，符合常染色体隐性的方式遗传特点。合理利用基因检测技术诊断疾病，能够发现治疗靶点，并能预测治疗效果，判断疾病的预后。除PLCEI等少数基因突变导致的肾病综合征对激素治疗敏感外，大多数遗传性FSGS患儿对激素治疗不敏感，反应比较差，因此，在治疗前很有必要进行基因诊断，可以预测药物的疗效，这样可以避免激素或免疫抑制剂不必要的治疗，减少药物的副作用。查明致病基因，可以为部分罕见单基因突变所致的遗传性FSGS患儿，提供精准的治疗靶点。该例患儿基因检测为罕见的单基因突变所致的家族遗传性FSGS，目前尚未见PTPRO基因纯合突变导致的FSGS的病例报道，亦未有有效的治疗方案，故治疗方案在摸索中，在采用足量激素（泼尼松）联合免疫抑制剂（他克莫司）治疗无效,且出现了难以控制的高血压、水肿、低钙血症及感染等并发症,患儿就诊于北京儿童医院，治疗方案调整为：停用泼尼松、他克莫司，继续口服贝那普利、氯沙坦钾片及维生素D、碳酸钙等药物治疗，患儿血压逐渐将至正常，水肿消退，复查24h尿蛋白维持在0.39g/24h(2020.10.19)，血肌酐稳定在正常范围，离子钙水平及25羟维生素D水平恢复正常，患儿一般情况可，治疗处于临床部分缓解，目前患儿还需对疗效进行长期观察。