文/鲍祥艳，郭碧芬

输血是一种重要的抢救和治疗措施，将血液通过静脉输注给患者，对于重症患者的抢救非常重要，可有效补充患者体内血量循环，维持机体血容量的平衡，防止发生缺氧性休克，及时挽救生命[1]。但是输血存在一定的风险，如果输血不当可导致溶血、急性心力衰竭、过敏等不良反应，进而发生医疗纠纷，因此，需要加强对输血工作的质量控制，强化输血病历质量检查，对输血进行更加规范的管理，以提升输血的安全性[2]。输血病历质量检查的实施，对输血治疗知情同意书签署、输血治疗知情同意书填写、输血前评估记录、输血病程记录、输血后疗效评价、输血护理记录、病案首页填写等各个方面均进行检查，可对输血全程进行再检查，提升质量控制效果[3]。本研究对输血病历质量检查对提高输血病历质量的作用进行分析，内容如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择安顺市人民医院2019年1月-2020年12月住院患者输血病历488例，其中2019年1-12月239例，男性122例，女性117例，年龄区间18～70岁，年龄平均为（44.13±5.56）岁；2020年1-12月249例，男性126例，女性123例，年龄18～71岁，平均为（44.76±5.63）岁。

1.2 方法

按照安顺市人民医院制定的《输血病历检查量化评分表》和原卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法》（第85号令）《临床输血技术规范》《病历书写基本规范（2010年版）》，随机抽取488例输血病历，进行输血病历质量检查，检查内容主要为：输血治疗知情同意书签署、输血治疗知情同意书填写、输血前评估记录、输血病程记录、输血后疗效评价、输血护理记录、病案首页填写。

1.3 评价标准

（1）《输血治疗知情同意书》签署：未签署《输血治疗知情同意书》，此项不得分，为不合格病历。（2）《输血治疗知情同意书》填写：经治医师应当规范填写《输血治疗知情同意书》，错项或漏项均为不合格。（3）输血前评估记录：经治医师应严格掌握输血适应证，输血前应规范记录输血适应证，有输血史的，应描述输血次数、最后一次输血时间、血液品种、有无输血反应等，择期手术备血应在术前小结记录备血情况。任何一项错误均为不合格。（4）输血病程记录：常规用血：经治医师记录血液制品信息（包括血型、种类、剂量、单位）、输血起始时间、输血过程观察记录（生命体征、是否有输血不良反应）。术中用血，麻醉医师应填写《手术用血评估与用血后疗效评价表》，记录本次输血指征，密切观察患者生命体征、不良反应等并综合评估输血效果。任何一项错误均为不合格。（5）输血后疗效评价：根据患者输血后的综合情况评估，评价本次输血是否有效，后续是否还需输血，要求输血后24h内完成，最迟不超过48h。未评价、评价不当、超时为不合格。（6）输血护理记录：要记录输血开始与结束的时间、输注的血液制品信息（血型、品种、剂量、血袋号）、输血过程中各时间节点对患者的观察（生命体征、输血不良反应）。未记录或记录错误为不合格。（7）病案首页填写：输血患者病案首页应填写患者血型、输血品种、数量、次数，是否有输血反应，未记录或记录错误为不合格。以上任何一环节不完整或者漏项则表示输血病历不合格。

1.4 统计学分析

本研究使用的统计学软件为SPSS23.0，计数资料对比采用x2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2020年输血病历中《输血治疗知情同意书》签署率、《输血治疗知情同意书》填写合格率、输血前评估记录合格率、输血病程记录合格率、输血后疗效评价合格率、输血护理记录合格率、病案首页填写合格率均高于2019年输血病历，P＜0.05。详见表1。

表1 输血病历质量检查主要检查项目合格率[n（%）]

3 讨论

输血是一种非常重要的疾病治疗和急救措施，可挽救患者生命，但是输血过程中也会出现溶血、过敏等不良反应，情况严重可加重病情，因此需要制定更加规范的输血措施，强化质量控制，提升输血质量，保证输血安全[5]。

临床医生要按照《医疗机构临床用血管理办法》（第85号令）《临床输血技术规范》《病历书写基本规范（2010年版）》的要求书写病历，《临床输血申请单》必须规范填写，申请医师必须具有中级以上专业技术职务任职资格，同一患者一天申请备血量需严格按照层级审核，严格执行临床用血审核制度，以确保用血安全和规范，做好充分的输血准备工作，以更好地对输血进行控制[6]；在输血期间需严格按照规定签署《输血治疗知情同意书》，签署过程中需向患者讲解一些具体流程和注意事项，同时经治医师应当规范填写《输血治疗知情同意书》，保证医患双方在《输血治疗知情同意书》上签字（患者最好加盖手印），可减少医患纠纷，更好地降低不良事件发生率，提升输血质量；全程记录输血全过程，包括常规用血、术中用血、手术安全,核查记录等各个方面的内容，防止发生不良事件[7]；输血结束之后则需要及时复查相关输血指征，综合评估输血效果，要求输血后24h内完成，最迟不超过48h，并对《手术用血评估与用血后疗效评价表》《输血不良反应回报卡》《交叉配血及输血记录单》等进行记录，全面提升输血病历书写的规范性[8]。

综上可见，输血病历质量检查可以显著提升输血病历质量，降低不合格病历发生率，实施效果较好，应该坚持对临床输血病历进行输血病历质量检查。