詹海波，刘超

(郑州大学第一附属医院 心外科，河南 郑州 450000)

缺血性二尖瓣关闭不全属于冠心病心肌梗死的常见并发症之一，引发该疾病的原因与心肌梗死或者是乳头肌缺血后，引发左心室结构以及功能障碍有关；或者与心室扩张/室壁瘤形成使得乳头扭曲、移位后，引发二尖瓣叶对合不良，最终导致二尖瓣关闭不全[1]。有研究[2]提出，在急性心肌梗死早期容易发生缺血性二尖瓣关闭不全，其中前壁心肌梗死占46%、后壁心肌梗死占35%。临床上治疗该疾病的方法为冠脉搭桥术，以及同期进行二尖瓣处理，对中-重度缺血性二尖瓣关闭不全疾病有较好的效果。术后患者的心肌缺血等症状改善后，便会逐渐恢复心功能，在一定程度上也恢复了二尖瓣的功能[3]。但是临床上对于中-重度缺血性二尖瓣关闭不全伴有左心室扩大的患者，是否在冠脉搭桥术同期行二尖瓣手术，还存有较大的争议性，本研究就郑州大学第一附属医院收治的40例中-重度缺血性二尖瓣关闭不全的患者实施手术治疗的效果进行如下分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2018年6月至2019年6月郑州大学第一附属医院40例中-重度缺血性二尖瓣关闭不全伴不同程度左室扩大患者。所有的患者均接受冠脉搭桥术联合二尖瓣成形术。纳入研究的患者中，男30例，女10例，年龄46～74岁，平均(61.15±3.55)岁，体质量42～91 kg，平均(65.23±3.88)kg，其中合并高血压8例，糖尿病8例，脑梗死6例，陈旧性心肌梗死3例，肺部疾病1例，吸烟12例，饮酒1例。根据左心室扩大的程度：轻度17例，中度13例，重度10例。根据美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级：Ⅱ级16例，Ⅲ级12例，Ⅳ级12例。所有患者实施体外循环平均时间(148.56±21.36)min，升主动脉阻断时间(92.60±11.20)min，术后呼吸机辅助治疗时间(66.72±3.22)h，重症监护室滞留时间(5.29±1.01)d。

1.2 选取标准(1)纳入条件：①通过心脏彩超确定患者二尖瓣关闭不全程度为中-重度，冠脉造影提示冠脉存在病变，且符合手术要求；②术前通过心脏超声检查显示左心室扩大；③通过术中经食管或者经胸心脏彩超，根据反流面积确定二尖瓣返流程度；④临床资料完整，且同意参与研究。(2)排除条件：①伴有其他心脏疾病，且在同期需要接受外科手术干预；②伴有急性心肌梗死，或者伴有急性左心衰；③在术中确认二尖瓣关闭不全程度为轻度；④存在沟通障碍，或者身体素质弱，不适合参与研究。

1.3 方法所有患者均接受冠脉搭桥术联合二尖瓣成形术。操作步骤：整个手术过程在全身麻醉、中度低温、体外循环下进行。将升主动脉阻断后，使用含血的冷心脏停搏液顺行灌注，先实施移植静脉血管的远端吻合，通过右心房-房间隔/房间沟路径实施二尖瓣成形术，二尖瓣处理完成后缝合房间隔/房间沟切口。在心脏复跳之前完成左侧乳内动脉与前降支的端侧吻合，待心脏复跳完成之后，将大隐静脉与升主动脉行端侧吻合。术中常规行左室注水试验以及常规放置经食管超声心动图进行监测，以评价二尖瓣成形的效果。

1.4 观察指标(1)统计术前、术后12个月(医务人员每月对患者进行电话随访，每3个月进行门诊复查对各项指标进行测量)的心功能指标，采用心脏彩超进行检查，包括左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左心室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左室舒张末期容积(left ventricle end-diastolic volume，LVEDV)。(2)对比患者术前、术后12个月的心功能分级。(3)统计患者术后的并发症发生率，包括低心排、低心排合并呼吸衰竭、肺部感染或者合并呼吸衰竭、脑梗。

2 结果

2.1 术前、术后的心功能指标对比患者术后12个月的LVEF高于术前，患者术后12个月的LVEDV低于术前(P<0.05)，患者术后12个月的LVEDD短于术前，患者术后12个月的二尖瓣反流面积小于术前(P<0.05)。见表1。

表1 术前、术后的心功能指标对比

2.2 术前、术后的心功能分级对比患者术后的心功能分级优于术前(P<0.05)。见表2。

表2 术前、术后的心功能分级对比[n=40，n(%)]

2.3 患者术后并发症发生率40例患者术后，发生低心排的例数1例，发生低心排合并呼吸衰竭1例，肺部感染或者合并呼吸衰竭1例，脑梗例数1例，并发症发生率为10.00%。

3 讨论

有研究[4]指出，对于冠心病合并轻度的缺血性二尖瓣关闭不全患者，可单纯接受冠脉搭桥术，对于重度缺血性二尖瓣关闭不全患者接受冠脉搭桥术同期二尖瓣成形已达成了共识，但是中度患者是否需要进行该手术仍然存在争议。

二尖瓣成形术方法的选择是通过扩张的部位决定的，当局部交界处以扩张为主，则可采用交界褥式环缩技术，若患者为对称性的瓣环扩张，且伴有左心室扩大，需要加用C形环或者是全环[5-6]。有研究[7]指出，缺血性二尖瓣关闭不全的发病机制，是心肌缺血后导致的心室重构，由于心肌缺血发生后，引发心室重构，可导致左室增大，乳头肌伸长、扭曲、异位，严重者可发生断裂，进而引发二尖瓣关闭时瓣叶无法良好的对合。故而临床上有较多的研究认为，应当针对中-重度缺血性二尖瓣关闭不全患者，实施同期冠脉搭桥术、二尖瓣成形术，不仅可以改善心肌供血功能，且同时实施了二尖瓣成形手术，明显减少了术后心血管不良事件的发生率，也显著提高了患者的生存率[8-9]。

在本研究中，中-重度缺血性二尖瓣关闭不全患者均伴有不同程度的左心室扩大，或者是左心室功能不全，故而决定进行同期冠脉搭桥术联合二尖瓣成形术，结果发现，术后复发率较高，原因与左心室扩大之后，其后壁向后扩张，相应乳头肌产生移位，并对二尖瓣产生了牵拉作用，限制了二尖瓣的活动，使得二尖瓣关闭不全。虽然同期实施两种手术增加了手术的难度与操作风险，但是缺血性二尖瓣关闭不全的发生原因在于左心室重构，并非瓣膜本身的问题，因此，在实施该类手术时，需要注意二尖瓣修复后的耐久性，以及将二尖瓣置换后引发的瓣膜寿命问题、相关并发症均要考虑其中，更需要结合患者的情况具体对待，使患者获得最大的收益。在本研究中患者术后出现并发症的发生率为10.00%。

在本研究中，通过两种手术结合应用后，明显提高了治疗效果，相比于单纯地使用冠状动脉旁路移植术，同期进行两种手术，有效解决了二尖瓣关闭不全的问题，避免了二尖瓣持续关闭不全引发的严重后果，且二尖瓣修复后患者的心功能指标改善明显。本研究结果显示：患者术后12个月的LVEF高于术前；患者术后12个月的LVEDV低于术前、患者术后12个月的LVEDD短于术前；患者术后12个月的二尖瓣反流面积小于术前，提示在术前合并左心室扩大的缺血性二尖瓣关闭不全的患者，同期进行两种手术的效果较好，治疗后患者的左室腔的几何形状未发生较大的变化，但是终末期左室容积降低明显，也降低了左室壁的应力，提高了左心射血能力，提示左室功能得到了明显的改善[10-11]。另外二尖瓣瓣环扩张变形之后，其扩张程度越严重，则导致反流面积增加越明显，瓣叶的对合程度降低，瓣叶张力增加、腱索的张力增加，加速了疾病的进程，在进行手术后，修整了二尖瓣的对合度，改善了心室结构，促进了左室功能地改善，继而提升了患者的活动耐力，也相继降低了心功能压力[12]。

综上所述，对中-重度缺血性二尖瓣关闭不全伴不同程度左室扩大患者实施冠脉搭桥术联合二尖瓣成形术，可改善其左心室功能，促进病情恢复，但是在后续实施类似手术时，需要结合患者身体情况慎重选择。