曾楚楚　王琦　周胜强　刘芳

〔摘要〕 国医大师刘祖贻认为颤证的发生与肾阳密切相关，阳虚生风，根在肾阳;诸邪阻络，痰瘀为甚，加重病情发展。治以温阳息风，并活血化瘀、益气化痰，且不忘调养预后、顾护脾胃。临床常用淫羊藿、菟丝子、巴戟天甘温助少火，黄芪、党参、白术、葛根、丹参益气活血，鸡内金健脾护胃。

〔关键词〕 颤证;帕金森病;温阳息风;刘祖贻

〔中图分类号〕R259       〔文献标志码〕B       〔文章编号〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.02.002

〔Abstract〕 Liu Zuyi thinks that the occurrence of the tremor is closely related to the kidney Yang. Yang deficiency generates wind， which is rooted in the kidney Yang; all kinds of pathogens block collateral， phlegm and blood stasis are severe， which can aggravate the development of the disease. Should be treated with warm Yang to quench the wind， and circulation of blood and blood stasis， benefit qi and phlegm， and do not forget to recuperate prognosis， care spleen and stomach. Clinical commonly used Yinyainghuo （Epimedii Folium）， Tusizi （Cuscutae Semen）， Bajitian （Morindae Officinalis Radix）， which sweet and warm， can encourage proper fire， and used Huangqi （Astragali Radix）， Dangshen （Codonopsis Radix）， Baizhu （Atractylodis Macrocephalae Rhizoma）， Gegen （Puerariae Lobatae Radix）， Danshen （Salviae Miltiorrhizae Radix Et rhizoma） to invigorate qi and promote blood circulation， and Jineijin （GALLI GIGERII ENDOTHELIUM CORNEUM） strengthen spleen and protect stomach.

〔Keywords〕 tremor; Parkinson's disease; warming Yang and calming wind; Liu Zuyi

顫证是因内伤或外邪引起筋脉失养，出现头或肢体摇动颤抖，不能自制为主要临床表现的一种病证[1]。颤证病位在脑、筋脉以及肝、脾、肾，病初源于肝，日久累及脾、肾[2]。其病理因素多源于风、火、痰、瘀、虚。病因病机以肝阳上亢、阴血亏虚多见，并治以平肝潜阳、滋阴养血息风法。颤证常见于西医学中的帕金森病。据流行病学统计，截至2018年，全国帕金森病的患病数高达300万人，其中65岁以上发病率为1.7%左右，且随着年龄的增长，发病率逐渐增高[3]。西医常以左旋多巴、雷沙吉兰类神经细胞保护剂、吡贝地尔类多巴胺受体兴奋剂单独或综合治疗，但长期服用均会对胃肠道、心血管系统造成不良影响[4]。而中医药治疗本病，针对个体辨证施治，有一定疗效，尚无明显不良反应[5]。

国医大师刘祖贻为刘氏中医世家第九代传人，从医六十余载，对内科疑难病症，特别是在脑病方面辨证论治有着丰富的经验和独到的见解，并创立“六辨七治”辨治体系。刘教授临证发现，机体肾阳亏虚亦可引发内风，并治以温阳息风，疗效颇佳，现将其对颤证的治疗经验介绍如下。

1 病因病机

1.1  阳虚生风，根在肾阳

颤证源于内风，归属于肝。如《素问·至真要大论》“诸风掉眩，皆属于肝”，“诸”指大多数、一大半。肝主身之筋脉，若机体阳气亏虚或津血不足，致筋脉失养，引起震颤之象，即为“掉”之意。肝开窍于目，若肝血不足，引起头晕眼花之象，即为“眩”之意。《素问·天元纪论》曰：“ 在天为风，在地为木，在脏为肝。”古人善用比类取象的方法联系人和自然，阐述病因病机，风邪具有和树木飘摇相似的特征，且按照五行理论，肝属木，因此，大多数因内风所引起表现为震颤、眩晕的疾病，归属于肝，也被称为肝风内动。然内风致病，须辨虚实，对证治疗。如张景岳《类经》曰：“掉，摇也，眩，运也，风主动摇，木之化也，故属于肝，其虚其实皆能致此……凡实者宜凉宜泻，虚则宜补宜温。”偏于阴血亏虚致肝风内动者，应滋养阴血以息风，偏于火热亢盛致肝风内动者，应泻火平肝以息风。《素问·生气通天论》曰：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明，是故阳因而上，卫外者也。”筋脉调控肢体运动。然人体脏腑、气血津液正常进行功能活动依赖于阳气的温煦和气化，筋脉亦如此。《素问·生气通天论》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”气与津相互化生，气盛津液充盈，气泄津液亏虚，机体阳气亏虚，化津不足，筋脉失养，出现僵直、震颤之象。《伤寒论》曰：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”表邪未解，阳气受损，机体津液代谢虽需要肝、脾、肾等脏腑参与，但肾阳的鼓动作用尤为关键。肾阳虚温煦气化失常，水液泛滥，周身筋脉失于阳气的温煦和津液的润养，出现筋肉跳动，全身颤动，欲倒地之象。肾水不涵养肝筋，肝筋失柔，引发内风，且脑为髓海，髓充于脑，机体强健，若肾阳虚，肾精不足，化髓无源，脑髓失养，机体运动失衡，神智失用，出现头晕、意识不清、肢体震颤，久则形成痴呆、颤证，阳虚生风，根在肾阳。

1.2  诸邪阻络，痰瘀为甚

阳气通过筋脉运输津血等物质到全身，以发挥营养作用。若痰瘀阻滞，道路不通，营养物质运输受阻，也会加重颤证症状。

颤证患者肝肾阳气渐亏，气血无力运行，血液流动缓慢，停留成瘀。然《诸病源候论·虚劳病诸候下》曰：“精者，血之所成也。”肾精可化为血液，肾阳亏虚，精少化血乏源，流通脉道的血液不足，也可致瘀。肾阳虚弱，温煦之力减退，脾阳失温，津液代谢失常，日久聚液为痰。痰瘀阻滞，停留筋骨关节，津血运行滞碍，不通则痛;营养物质不能输送至周身筋脉，不荣则痛，便引起肢体痉挛疼痛。

2 治疗经验

2.1  基本治法

2.1.1  温阳息风，重在肾阳  肾中之阳为一身阴阳之根本，脏腑阳气均依赖肾阳的温养，其功能活动得以正常进行，肾阳亏虚，脏腑失温，机体阳虚。且《医贯砭·阴阳论》曰：“无阳则阴无以生，无阴则阳无以化。”阴阳互根互用，孤阳不生，孤阳不长。肾精化髓过程中，不仅需要原始阴精的滋养，更离不开肾中阴阳二气相互作用，又李中梓《内经知要·阴阳》：“火者，阳气也。天非此火，不能发育万物，人非此火，不能生养命根，是以物生必本于阳。”其中，肾阳对阴精的生发推动作用尤为关键，刘教授指出，肾阳的激勉可使脑髓阳（清阳）生阴（脑髓）长，从而使脑主神志、意识、认知功能正常[6]。临床治疗重在温补肾阳，常使用淫羊藿、菟丝子、巴戟天等平补肾阳之品，甘温助少火。并在补肾阳药中增添何首乌、枸杞子等，滋肾益精，兼能助阳。肾阴育精，填精益髓，肾阴肾阳相互滋生，微微生火，使肾阳化生有源。

2.1.2  祛邪通络，扶正为先  因阳虚血凝致瘀，津停为痰，且颤证患者病程长，痰瘀互结，耗伤津血，新血难生，正气难复，循环往复，病情难以治愈。临床治疗应温肾扶正为先，阳气渐复，瘀痰渐消。

临床扶正应先温补肾阳，阳气得充，血液得以温煦，运行顺畅，水湿渐运。其次，健脾益气，恢复水液运化，痰生无源，亦助血液运行。常配伍黄芪、黨参、白术，同时配伍活血化瘀药以消散瘀滞，助血运行。刘教授善用葛根与丹参。因葛根辛散之力强，与丹参共用，不但加强助气活血，疏通脉络之效，亦升脾脏清阳之气，加强脾胃运化水谷能力[7]。若为顽固瘀血，须配伍地龙、僵蚕、乌梢蛇等血肉之品，性灵动，善于走窜脏腑经络。但因其破血之力峻猛，且有毒性，若伴有出血性疾病，临床配伍应结合病情，谨慎应用。

2.1.3  调养预后，顾护脾胃  脾胃化生水谷精微，在慢性疾病的调养预后中，既扶助机体正气，又可滋养肾中阴阳，所以脾胃的顾护调理至关重要。首先，因患者多食用巴戟天、菟丝子等补益肝肾药物，需配伍山楂、鸡内金等，以防药物滋腻，影响中焦脾胃运化。其次，颤证病程久，长期服用中药汤剂难免有药毒之性，应配伍理脾护胃之品。

2.2  随症加减

2.2.1  疼痛  《素问·上古天真论》曰：“ 七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，精少，肾藏衰……七八，肝气衰，筋不能动。”肝主筋，应春日阳气，性质柔和，肢体运动敏捷，颤证患者肝肾阳气不足，气虚日久瘀血渐生，道路不通，发为疼痛。常配伍芍药甘草汤，祛瘀生新，滋阴补血，可缓急止痛，增强止痉息风之效[8]。

2.2.2  头昏  头为清阳之府，人体进食水谷，脾胃运化正常，脾脏才能将其精微物质运输至脑及周身，使脑主神志功能正常，思维敏捷。若脾胃升降运化失常，生成气血不足，营养不及，且易致水湿停留，阻碍清阳上升至头，日久痰浊渐生，易与清气一同上升头面，而发为头昏，严重者出现中风之象。常配伍苍术、佩兰醒脾化湿，黄芪、葛根、升麻温脾升清[9]。

2.2.3  二便不调  《素问·灵兰秘典论》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”肾气充盛，膀胱调控尿液有度，才会使浊液得下，精液得留，若肾气虚衰，开合无度，尿液排泄、储蓄调节失衡，致小便失禁、多尿。常配伍五味子、桑螵蛸等固精收敛。且颤证患者本精血亏虚，大肠少津血行肠道，燥屎干结难以排出，需配伍火麻仁、桃仁润肠通便。

2.2.4  水肿  肾火暖脾土，若肾阳虚弱，脾阳不温，脾肾对津液调控失常，津液停留机体，出现水肿。临床治疗在温补肾阳基础上配伍防己、茯苓以利水消肿。且茯苓健脾，加强水谷吸收运化，津血充足，补后天以养先天之肾精[10]。

2.2.5  抑郁  颤证患者多属阳虚体质，肝阳不温，肝木失于条达，肝疏泄失常，出现胸闷不适、情绪低落之象。在温补阳气基础上，常配伍香附、郁金等疏肝解郁。颤证合并抑郁患者除药物治疗外，需家长与病人积极配合，进行情绪疏导，保持心情愉快，适当锻炼。

3 典型病例

汪某，女，70岁，2019年4月11日初诊。患者2014年夏季摔倒，撞到头部后出现眼角抖动，继而腿部肌肉颤动，后右手手指颤动，未予重视。2019年3月26日患者因“渐起肢体震颤伴行动迟缓1年余”入院，诊断为“帕金森病”。现症见：面色稍红，体瘦，神志不清，脾气暴躁，不愿与人交流，四肢静止性震颤，全身疼痛，胸背部及尾椎疼痛甚，难以忍受，影响日常活动及睡眠，需坐轮椅，双下肢肌张力均增高，伴疼痛，偶头晕，大便干结，小便可。舌红，少苔，脉细。辨证：肝肾阴虚，虚阳上浮。治法：平肝息风，滋阴潜阳。方药：龟甲15 g，鳖甲9 g，山药30 g，生地黄15 g，麦冬30 g，佩兰10 g，续断15 g，葛根30 g，丹参15 g，首乌藤30 g，白芍60 g，玄参30 g，珍珠母30 g，醋延胡索15 g，鸡矢藤30 g，甘草9g。每日1剂，水煎服，早晚分服，14剂。

二诊：2019年4月26日。病史同前，大便较前通畅，四肢震颤稍缓解，神志、脾气如前，全身仍疼痛如前，肌张力仍升高，双下肢疼痛次数增加，头晕，小便可，纳欠佳，寐欠安，舌红，欠润，少苔，脉细。方药：黄芪30 g，制何首乌15 g，枸杞子30 g，巴戟天12 g，葛根30 g，丹参30 g，川芎15 g，地龙15 g，石菖蒲9 g，煅龙骨30 g，珍珠母30 g，当归15 g，醋延胡索15 g，鸡矢藤30 g，山楂15 g。14剂，煎服法同前。

复诊：病史同前，神志渐清晰，开始与人交流，全身及双下肢疼痛缓解，肌张力尚可，可自行站立、行走持续时间较前延长，四肢震颤大减，纳可，夜寐一般，大便调，小便可。舌红，苔薄白，脉细。方药：黄芪45 g，巴戟天15 g，菟丝子30 g，补骨脂15 g，制何首乌15 g，枸杞子30 g，丹参15 g，续断15 g，醋延胡索15 g，生牡蛎30 g，炙甘草15 g，鸡内金10 g，砂仁9 g。14剂，煎服法同前。

按：根据患者就诊时舌红，少苔，大便干结，面色稍红，体瘦等症状，初步诊断为肝肾阴虚，兼有虚阳上浮，治以平肝息风，滋阴潜阳，予三甲复脉汤加减。二诊时患者大便较前顺畅，但肌张力增高，详细询问病史后，发现患者经常双足发冷，伴腰腿痛，乏力，且脉细弱，此属肝肾阳气不足，治宜温阳息风为主，服药治疗一段时间后，患者神志逐渐清晰，四肢震颤、疼痛症状改善。方中黄芪益气助阳，菟丝子、巴戟天、补骨脂温肾助阳，制何首乌、枸杞子滋肾益精，阴阳互生，化髓有源。砂仁引气归肾，潜藏肾阳。地龙破瘀通络，鸡矢藤、葛根、丹参活血化瘀，瘀滞渐消，以生新血。石菖蒲祛痰湿以醒神。醋延胡索加强通络止痛之效。煅龙骨、珍珠母、牡蛎镇肝安神，续断补肝肾开筋骨，山楂、鸡内金健脾护胃，防药物碍滞脾胃。诸药使痰瘀消散，精血渐生，肾阳渐复，脑窍与筋脉得养，内风自息。

参考文献

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[9] 刘  芳，周胜强，王  琦，等.国医大师刘祖贻杂病调中思想探析[J].中国中医药信息杂志，2019，26（11）：112-114.

[10] 管华全.“阴中求阳”配伍研究[D].南京：南京中医药大学，2010.