邓旭　蔡虎志　罗云涛　陈新宇

〔摘要〕 自新型冠状病毒肺炎（corona virus disease 2019， COVID-19）发生以来，中医药在防治疫情方面起着重要作用。基于阳气“生、长、收、藏”四时变化而提出的“四时调阳”理念，根据机体一年、一生的阳气“四时”变化特点，针对不同疾病中的阳气“四时”变化规律进行防治的一种理念，在治未病及慢病防护方面具有指导意义和使用价值。试对COVID-19的发病时间、发病人群及疾病全过程进行分析，探讨COVID-19发病与“四时阳气”变化的关系，并基于“四时调阳”理念及“截断扭转”思想提出“避其疫邪、固护阳气以预防”“精准辨证、护阴摄阳以施治”“清其余邪、复其阳气以康复”的防治措施，为COVID-19疫情的防控提供中医策略。

〔关键词〕 新型冠状病毒肺炎;瘟疫;阳气;四时调阳;截断扭转

〔中图分类号〕R254.3      〔文献标志码〕A       〔文章编号〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.02.005

〔Abstract〕 Since the outbreak of the corona virus disease 2019 （COVID-19）， traditional Chinese medicine has played an important role in the prevention and control of the epidemic. Four seasons regulating Yang， which is proposed in view of the four time-slices change "initial， grow， reap and hide" of Yang qi， is a kind of idea to prevent and cure different diseases according to the characteristics of Yang qi "four seasons" change in one year and one life. It has guiding significance and use value in preventing treatment of disease and treating and preventing chronic disease. The onset time， population and the whole progress of COVID-19 were analyzed， and the relationship between the onset of COVID-19 and the "four seasons Yang qi" was discussed. Based on the concept of "four seasons regulating Yang" and "interdict & restore"， the prevention and treatment measures of "avoiding its pathogen， fixing Yang qi for prevention" and "accurate syndrome differentiation， protecting Yin and regulating Yang qi for treatment"， "clearing the remaining pathogen， restoring its Yang qi for rehabilitation" are put forward to provide traditional Chinese medicine strategy for the prevention and control of the epidemic situation of COVID-19.

〔Keywords〕 corona virus disease 2019; epidemic; Yang qi; four seasons regulating Yang; interdict & restore

自新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019， COVID-19）疫情发生以来，虽人群均易感，但重症病例多出现在老年人及体质较弱患者，且其死亡率较高[1]。人与自然是一个有机整体，人群发病离不开自然界异常变化（如六淫邪气、疫疠之邪等）以及机体自身健康状态（体质强弱、饮食起居、伴随疾病等）。《素问·上古天真论》言：“有至人者……和于阴阳，调于四时。”四时释为四季，即“春生、夏长、秋收、冬藏”，故人体欲保持健康当顺应四时变化而阴阳平衡。《管子·乘马》曰：“春秋冬夏，阴阳之推移也。”四季的变化形成，实则为阴阳的消长变化，而其中关键又在于阳气的“生、长、收、藏”四时变化。基于阳气的四时变化而提出的“四时调阳”理念，是根据机体一年、一生的阳气变化特点，针对不同疾病中的阳气变化规律进行防治的一种理念[2]。本文试从“四时阳气”角度，结合温病“截断扭转”思想，探讨COVID-19的发病特点，从“四时调阳”理念探索COVID-19的防治措施，为COVID-19的防控提供中医方案。

1 COVID-19发病与“四时阳气”的关系

1.1  发病时间

据《素问·四气调神论》中所述，阳气一年之中遵循“春生、夏长、秋收、冬藏”的变化规律。本次COVID-19疫情发生于冬季，“冬三月，此谓闭藏”，此时自然界阳气渐收，天气渐寒，机体难以得天阳之助，故多数疾病在冬季均有加重或流行的特点，如慢性支气管炎、流行性感冒等。人与天地相应，机体亦顺应自然变化而阳气内藏。阳气渐转于内，其卫固于外功能减弱，则易于感邪而发病。发病之时天地及机体阳气渐收，其驱邪及卫外之力不足，促进了疫疠之邪的传播。

1.2  发病人群

据国家卫健委发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》[1]（以下简称“第七版方案”）中提及，本次COVID-19疫情人群普遍易感，但危重病例以老年人及伴有基础疾病患者居多。机体在一生过程中，其阳气状态亦遵循着“四时”变化规律，即“生、长、壮、老”4个阶段。从《素问·上古天真论》中论述机体的生长变化规律中可以看出，自男子五八、女子五七开始，“肾气衰”“阳气衰竭于上”“阳明脉衰”“三阳脉衰于上”等论述均提示了机体功能逐渐减弱的趋势。阳气是机体生命活动的主导者及主要推动者。正是阳气渐弱，机体功能活动推动无力，而导致上述变化的出现，正如孙思邈《千金翼方·养老大例》所言：“人年五十以上，阳气日衰，损与日至”。《素问·生气通天论》云：“阳气者若天与日。”阳气流转于内则维持脏腑功能的正常运转，密固于外则邪气难侵。而慢性疾病具有病程缠绵、病机复杂、病证繁多等特点，阳气在反复与内外邪气交争过程中逐步消耗，即《素问·生气通天论》“四维相代，阳气乃竭”。故久病者，阳气渐衰，阴滞渐起，而出现痰瘀等症，痰瘀阴滞又再次耗损阳气，如此循环往复，故疾病迁延难愈合，故国医大师颜德馨有“久病从阳虚论治”的论述[3-4]。基于老年患者阳气渐弱、伴有基础疾病患者阳气渐衰的病机状态，二者则更易受到此次疫情的影响。阳气本弱加之“疫疠之邪”侵袭，故高龄或伴有基础疾病患者则出现危重情况的概率较大。

此外，在本次疫情的防控过程中，全国各地的医护人员紧急驰援湖北省的疫情防控工作。医护人员作为在“抗疫一线”的人员，其感染COVID-19的概率大大提升。据中国疾控中心报告显示[5]，截至2020年2月11日，共有3 019名医务人员感染了新型冠状病毒。除确与COVID-19确诊病例密切接触等因素外，医务人员自身健康状态的异常与发病亦密切相关。一则在长期密切与确诊病例接触过程中，机体自身阳气需要长期不断敷布于外，抵御疫疠之邪的侵害;二则由于工作人员高强度的工作压力及体力耗损，“劳则耗气”，二者快速消耗阳气。据调查显示，大多数已确诊医务人员的抑郁自评量表评分、创伤后应激障碍自评量表、躯体化症状自评量表评分均较对照组明显上升[6]，提示其在抗疫一线所承受的精神压力较大。《素问·生气通天论》曰：“阳气者，烦劳则张。”长期精神压力过大会导致阳气外张而致虚耗于内。研究中还发现驰援武汉医护人员的睡眠状态同样受到影响，阳气难以入里而涵养不及，则阳气渐虚，卫外失固，疫疠侵袭而发病。

1.3  疾病全过程

中医药对于疾病的救治不止局限于患者当下的健康状態，尚需对其可能出现的下一步进展进行评估，“弥患于未萌”，即“治未病”思想。此则需要全面掌控疾病发生、发展、转归（死亡或康复）的整个过程。《素问·四气调神论》云：“夫四时阴阳者，万物之根本也。”疾病全过程同样表现出“四时”变化的趋势。潜伏期或初始期病情尚轻，但有加重的趋势，即“四时”之“生”;高热期或危重期邪气渐深，正邪交争剧烈，症状表现突出，即“四时”之“长（壮）”;转归分为两种，一则治疗得当，病转入恢复期，即“四时”之“老”;二则机体不堪受邪导致死亡，即“四时”之“已”，若阳气渐复，邪气已除，是为痊愈，亦可称为“已”。疾病的全过程即正邪相争的过程，而阳气作为机体生命活动的主导，其在疾病发生与进展过程中发挥着重要作用。初期邪气局限，阳气与邪交争不甚，故病情较轻，然若未及时治疗或机体阳气本弱，则有加重的趋势;随着邪气渐深，阳气奋起抗邪则出现高热或其他严重症状;若抗邪无力，邪气盘踞，阳气渐亡则出现死证;若正胜邪退，阳气虽胜但仍损耗巨大，则转入恢复期。从第七版方案的中医证型来看，COVID-19的发病过程亦是如此，其潜伏期和轻症患者疫毒（湿、热、毒邪等）局限，阳气初起抗邪，是为“生”阶段;而后疫毒深入，阳气与之相争，甚则出现疫毒闭肺、气营两燔之证，是为“长（壮）”阶段;若阳气已亏耗至极出现内闭外脱之证，是为转机之时，若治疗得当，阳气幸得未竭，则患者由危重状态转为康复阶段，阳气渐复，病情向愈，是为“老”阶段;反之阳气渐亡而出现死亡，则为“已”阶段。

2 从“四时调阳”理念防治COVID-19

中医药在防治COVID-19的作用已逐渐得到显现，张伯礼院士团队通过研究发现中西医结合治疗患者的临床症状消失时间、平均住院时间、不良结局发生率等方面较单纯西医治疗均有所下降[7]。中医药“治未病”思想不局限于预防保健，其既病防变、瘥后防复等亦涵盖疾病的治疗及康复，而此三者的关键在于截断扭转。截断，即将邪气发展之势遏制，或避邪、或祛邪;扭转，则为调机体之阳气，使之恢复如常。截断扭转的成功实施在于对目前机体状态及可能出现的趋势充分的认识。前述，COVID-19的发病时间、发病人群、疾病全过程与“四时”阳气的变化密切相关。而“四时调阳”理念，不仅对机体目前所处健康状态（阳气与邪气交争之势）进行辨识，同时结合患者年龄大小、疾病阶段等“四时”变化对其可能出现的病机进行预估并调整方案，正契合实施“截断扭转”之法的前提。据“四时调阳”理念，针对“四时”不同阶段运用截断扭转之法，制定个体化的动态辨证论治方案，则可充分发挥中医药在此次疫情全过程中的防治作用。

2.1  避其疫邪、固护阳气以预防

“四时调阳”理念认为正常人当属疾病尚未“生”之时，此时当预防其发生，重在使机体阳气固密，使疫邪抵御在外。然而，本次疫情归属于中医“疫病”范畴，其传染性较强，所有人群均易感，即《素问·刺法论》“五疫之至，皆相染易”。故避免接触疫毒之邪为预防感染的首要举措，国家卫健委已将本病按照甲类传染病管理方式进行防控，并对确诊患者进行隔离治疗，医护人员在进行诊治时均需穿戴好防护服，以防感染;而对普通民众而言，少出门、勤洗手、正确佩戴有效防护的口罩均可有效防止疫疠之邪的侵袭。但随着全国复工复产的推进，以及境外输入风险依然存在，故在做好上述避毒邪的基础上，尚需增强机体自身阳气固护周身，以对抗戾气之扰。一则为汤剂。曹新福等[8]通过分析全国各省市地方性中医药预防方案，得出黄芪、防风、甘草、白术为其中使用频率最高的药物，意在通过固护周身之气以达到预防的效果，其余如金银花、苍术、广藿香等则为驱其疫邪之药。二则为运动。阳气者，动气也，通过运动调动和增强机体阳气，即“动而生阳”，亦可以达到预防的效果，湖南省COVID-19中医救治专家组组长陈新宇教授改良传统养生保健功法，创制正气抗疫操，以增强机体阳气，达到动而生阳，产生预防的效果[9-10]。运动过程中不可过于剧烈，否则劳则耗气或阳气亦随大量汗出而外泄，阳气不增反损，加之冬日养藏之道在于“勿扰乎阳”，则更应适度运动。其他方面，当遵循《素问·上古天真论》所述起居有常、食饮有节等法，总使阳气得密而不妄泄，则抗邪有力，使疾病未能发展至“生”阶段。

2.2  精准辨证、护阴摄阳以施治

对于已患病患者，此时当属于疾病全过程中的“生、长（壮）”阶段，轻者为“生”，重者為“长（壮）”。疾病“四时”阶段的形成，同样与阳气状态密切相关，其与疫毒病邪的相争之势决定了疾病的走向，故而精准辨证机体阳气变化而调之，则可截断扭转疾病趋势而向愈。

处于疾病“生”阶段的轻症、普通型患者，阳气尚健，抗邪有力，故此时以祛除疫毒之邪为要，截断邪气传播途径，给邪以出路，或开表发汗、或通里泻下、或分消走泄，随证而用。而对于疾病“长（壮）”阶段的重型患者，则需分析阳气的异常变化而调之，总使阳复而抗邪有力。一则为温阳。国家及各地区发布的诊疗方案均一致认为本病为感受疫戾之气而发病，其以湿毒为主，余寒、燥、温等属性则不同省份有所差别[11]。湿为阴邪，当用温药，史鸣飞等[12]通过分析各省市诊疗方案发现其用药以温性药物为主，阳气旺盛、通达无阻，湿、热、寒等疫邪自化，诚如《张氏医通·诸气门·气》“惟太阳当空，则阴霾之气自散”，或郑寿全《医理真传·阳虚症问答》“阳气流通，阴气无滞”。二则为运阳。通过分析各版本诊疗方案发现，其用药性味多以苦、甘、辛为主，此为通阳调阳祛邪之法。《温热论》言：“通阳不在温。”调阳之法非只针对阳气而调，通过上述祛邪之法给邪以出路，以使阳气运行之道畅达，亦为调阳之法。三则为护阳。本病以湿毒贯穿始终，湿为阴邪，《温热论》言：“湿胜则阳微也。”若过用寒凉则更损阳气，同时瘟疫毒邪盘踞，阳气奋起抗邪，正邪交争致使阳气耗损，COVID-19危重患者同样表现出神昏、肢冷、烦躁等阳气欲脱之症，故而本病在运用各种治疗手段时，当时时固护阳气。此外，本病为“瘟疫”，归属于“热病”范畴，《温热论》言：“热病救阴则易，通阳最难。”热病调阳，最易陷于左支右绌之境，其太过则助邪，不及则病进。《素问·生气通天论》云：“阴者，藏精而起亟也。”阳气的正常运行同样离不开阴液的涵养。若阴液亏损严重，阴不涵阳，则抗邪之阳气亦不足，故此时亦当予以救阴、护阴之法，以使阳气来源充足，抗邪有力，其调阳之法当在救阴、护阴基础上进行。

故在疾病“生”阶段，以祛邪为要，而在“长”阶段，应遵循精准辨证原则，把握阳气的异常变化，注重评估和调节阴阳状态，护阴摄阳，在救阴、护阴基础上，或通阳散邪、或扶阳化滞、或回阳救逆，总使阳气充旺、畅达、密固，祛疫抗邪于外。此外，“四时调阳”理念不仅根据疾病的“四时”变化而调，同时还兼顾生命周期的“四时”变化，根据不同年龄调整治疗措施。由于年龄的不同，机体自身阳气变化趋势亦有所不同，如年老者阳气渐衰，儿童阳气虽幼但生气旺盛，誉为纯阳之体。在进行施治时，尚需对其自身阳气变化趋势而调，幼者清轻灵动，老者兼扶其虚，以顺“四时”之变而调。

2.3  清其余邪、复其阳气以康复

对于疾病康复阶段的患者，当属于疾病“四时”周期的“老”阶段，此时若未能调护得当，则有复发之虞。此外，本次COVID-19疫情的出院患者中有部分病人出现再次病毒核酸检测阳性的情况[13]。《温热论》云：“湿热一去，阳亦衰微也。”疾病“四时”的“老”阶段处于疾病危重期过后，此时阳气幸得未竭，若调摄不慎，如饱食、熬夜、剧烈运动、精神压力过大等，均可使本已衰弱的阳气更少，容易出现邪盛正虚而导致复发。“老”者阳气已微，而阳旺则余邪无处而安，故恢复期之法当首复阳气，恢复机体正常机能运转。阳气虽微，亦不可峻补，唯恐“炉烟虽熄、灰中有火”之虞，必缓生少火，渐复其阳，正如第七版方案中恢复期之法中均无峻补阳气之品，而在于健脾益气以复阳气来源之本，务必使阳气渐复。再则本次疫情病机以湿毒袭体为主，湿性重浊，其致病缠绵，难以速去;加之恢复期阳气衰弱，余邪更易盘踞，故用药还重视对余邪的清除，如第七版方案中恢复期肺脾气虚证中的法半夏、茯苓、广藿香、砂仁等，气阴两虚证中的生石膏、淡竹叶、桑叶、芦根等药，均为此意。此外，除了借助药物，康复患者自身对阳气的保护同样重要。《温热论》言：“邪退正虚……此时宜令病者安舒静卧，以养阳气来复。”阳气烦劳则易外张，安舒静卧有助于阳气恢复，所以第七版方案中提出出院后建议隔离14 d不仅是防其余毒未散，更重要的是给阳气恢复的时间，同时必要时予以心理辅导以使阳气得安，渐复而痊愈。另外亦可通过传统保健以及康复训练[14]，动而生阳，渐生阳气以除余邪，前述的正气抗疫操同样可以运用于康复阶段，其余如方磊等[15]通过整合六字诀、五禽戏、易筋经、太极拳等形成抗疫强身功法亦可运用。运动时，应以自身可耐受程度为宜，不可强力以防劳则耗气，总使阳气缓生。在疾病康复阶段，针对阳气衰弱、余邪易扰的病机，其治法当以复其阳气为基础，兼清其余邪，使病渐愈。

3 结语与展望

中医药在历代治疗“瘟疫”的过程中积累的丰富经验在本次疫情防控中发挥了重要作用，中医药应当全程参与到疫情的预防、治疗、康复中去。本文基于“四时调阳”理念，对COVID-19的发病时间、发病人群及疾病全过程进行分析，对疾病的“四时”不同阶段患者提出方案。疾病未“生”之时，或服预防汤剂，或动而生阳，重在避其疫邪，总使固护阳气以预防疾病发生;疾病“生”之时，阳气尚旺，重在祛邪，防邪深入;疾病“长（壮）”之时则当精准辨证机体阳气变化，在救阴护阴基础上，或温阳、或运阳、或护阳，总使阳气充旺、畅达、密固，祛疫抗邪于外;而在疾病“老”之时清其余邪，通过药物、运动、针灸等方法缓复其阳，使病渐至痊愈。

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