周卫｜文

化工企业生产过程中涉及易燃易爆、腐蚀性强的物品，高温高压的生产工况、生产工艺复杂。一旦安全管理不当，极易发生重大安全生产事故，从而造成巨大损失。因此，企业除了要做好安全风险分级管控和隐患排查治理以外。还需要对事故和未遂事故进行有效的调查分析，事故调查过程中，需要对生产过程和作业现场进行深入的调查分析，找出事故的根本原因。这样才能有助于完善现场作业安全条件、操作规程和安全管理制度、提高生产效率以及一线员工的安全意识。

但是国内一些企业在事故调查中，对事故直接原因如事故中人的不安全行为和物的不安全状态分析描述得相对比较清楚，但对背后的根本原因如导致这些行为、状态产生的组织安全管理体系的系统缺陷等，却查找的不是非常到位。而且，一次事故通常可能有多个根本原因。如果不能有效地找出事故发生的根本原因，就不能从事故中正确获取经验，也不能对事故有效预防。一般情况下，人为因素在事故调查中是最容易确定的关键因素，但是人为因素背后潜在的安全管理系统缺陷因素更多，往往包含：技能和安全培训、领导组织能力、日常监管、安全设备设施的投入等。

鱼骨图法简介

鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生所提出来的，故又名石川图。鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“因果图”。

问题的特性总是受到一些因素的影响，通过头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值一起按相互关联性进行整理，从而形成层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形，因其形状如鱼骨，又叫鱼骨图。……