杜洪峰

基底节区出血是高血压脑出血常见类型，属于急性脑血管疾病，主要因血压增高引起动脉破裂导致血肿形成，可能引起偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲等症状[1]。经脑沟间入路与皮层造瘘显微手术是临床治疗脑出血主要治疗手段，较传统开颅手术而言，对机体损伤较小，且能够有效清除血肿，减轻颅内压，降低术后并发症发生风险，提高患者生存质量[2]。但不同术式预后效果存在一定差异性，基于此，本研究旨在探讨经脑沟间入路与皮层造瘘显微手术治疗高血压性基底节区脑出血的疗效对比。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究已通过医学伦理委员会审核。采用前瞻性随机试验方法，选取河南科技大学第二附属医院2018年1月至2020年1月收治的91例高血压性基底节区脑出血患者为研究对象，根据随机数字表分为A组45例，B组46例。A组，男24例，女21例；年龄46～68岁，平均年龄(58.97±3.36)岁；出血量40～70 mL，平均出血量(55.03±10.91)mL；高血压病程3～11年，平均病程(6.97±2.89)年。B组，男24例，女22例；年龄45～69岁，平均年龄(59.04±4.41)岁；出血量40～70 mL，平均出血量(54.94±10.87)mL；高血压病程3～11年，平均病程(7.04±2.93)年。两组一般资料对比，差异无统计学意义(P＞0.05)，有可对比性。

1.2 入选标准 纳入标准：符合《中国脑出血诊治指南(2019)》[3]相关疾病标准；家属及本人知情且签署知情同意书；出血至实施手术时间＜48 h。排除标准：因其他疾病导致脑出血；凝血功能障碍者；伴随严重脏器功能不全；术前神经功能障碍者。

1.3 方法 两组入院均行常规处理，针对格拉斯哥昏迷(GCS)评分≥10分者，严密监测患者意识状态，同时进行血压控制、神经重症监护、脱水降颅压等，完善相关检查；随后行气管插管显微镜下血肿清除术；若检查期间患者意识变差，进行颅脑CT复查示颅内脑积水或血肿明显增大，则立即进行急诊手术。对于GCS评分＜10分者，入院后进行控制血压、神经重症监护、脱水降颅压等，完善相关检查，进行手术治疗。

1.3.1 A组 采用经脑沟间入路显微手术，手术方法：气管插管全麻后，于患者头皮将血肿位置、外侧裂及中央沟标记出来，于侧裂远端上缘区域拟暴露骨窗位置。作切口于耳廓上方至顶结节周边，切口为直切口并根据患者出血位置进行前后适当调整；随后使用乳突撑开器将软组织撑开，使颅骨暴露，在颞侧钻孔，并铣出2.5 cm×3.0 cm左右大小骨瓣。硬膜剪开前迅速静脉滴注125 mL 20%甘露醇(济民健康管理股份有限公司，国药准字H19993599)，随后以额颞侧为基底将硬脑膜以C形状剪开。锐性分离蛛网膜(自外侧裂上支缘上回远端与颞横回两者之间脑沟)2.0 cm左右，若分离时脑压过高，穿刺血肿腔时则可于部分解剖后，通过脑沟侧上回皮层进行穿刺，将部分血肿抽出减压后再将脑沟蛛网膜锐性分离，在脑沟底部近血肿腔边缘将无血管区皮层切开1.0～1.5 cm，进入血肿腔，随后进行调整视野，清除血肿。硬脑膜剪开后整个过程均于显微镜下操作，保护患者皮层组织，减少牵拉损伤，防止对脑沟血管造成损伤，吸引动作轻柔，尽可能将血肿彻底清除。最后检查术区无活动性出血后缝合硬膜，术毕血肿腔常规置引流管，骨瓣复位，连接片固定。

1.3.2 B组 采用皮层造瘘显微手术：硬脑膜剪开前操作同A组，依据CT定位，行血肿最近距离皮层造瘘，脑皮质切口2.0 cm×2.0 cm皮层造瘘，直接将2.0 cm×2.0 cm无血管去皮质切除，然后进入血肿腔清除血肿。两组术后均行抗感染、营养神经、补钾等常规治疗。

1.4 评价指标 对比两组手术指标、意识状态、术后血肿清除率、并发症。①手术指标：对比两组手术时间、术中出血量及住院时间。②意识状态：应用GCS评分[4]评估患者术前、术后1 d意识状态，量表包括睁眼、语言及运动反应，总分3～15分，以3～8分为重度意识障碍，9～12分为中度意识障碍，13～14分为轻度意识障碍，15分为意识清楚，分数越低代表意识障碍越重。③血肿清除率：术后24 h复查颅脑CT，检查血肿残留情况，并对比两组血肿清除率≥80%患者情况(与术前CT血肿对比，血肿减少≥80%)。④并发症：记录两组术后发生脑梗死、再出血、脑水肿、肺部感染情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 24.0软件进行数据

2 结果

2.1 两组患者手术指标比较 两组手术时间、术中出血量及住院时间对比，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者手术指标比较(±s)

表1 两组患者手术指标比较(±s)

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2.2 两组患者GCS评分比较 术前，两组GCS评分对比，差异无统计学意义(P＞0.05)；术后1 d，两组GSG评分均提高，但A组高于B组，差异有高度统计学意义(P＜0.001)。见表2。

表2 两组患者GCS评分比较(±s) 单位：分

表2 两组患者GCS评分比较(±s) 单位：分

注：GCS＝格拉斯哥昏迷评分。

组别 例数 干预前 干预后 t配对值 P值A组 45 9.14±1.27 12.31±0.34 16.175 ＜0.001 B组 46 9.17±1.30 11.03±1.42 6.553 ＜0.001 t值 0.111 5.946 P值 0.912 ＜0.001

2.3 两组患者血肿清除率比较 术后24 h复查颅脑CT，A组血肿清除率≥80%患者共41例(91.11%)，B组血肿清除率≥80%患者共34例(73.91%)，A组血肿清除率≥80%发生率高于B组，差异有统计学意义(χ2＝4.643，P＝0.031)。

2.4 两组患者并发症发生情况比较 两组脑梗死、再出血、脑水肿、肺部感染发生情况对比，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 两组患者并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨论

基底节区由杏仁核、纹状体、尾状核、内囊等结构组成，属于脑深部灰质核团的集聚区域[5]。因豆纹动脉位于基底节区，而高血压时极易引起豆纹动脉出血，故高血压患者基底节区脑出血在脑出血疾病中较为常见。外科处理脑出血方式较多，如钻孔抽吸术、显微手术下血肿清除、纤溶疗法、大骨瓣减压等，不同术式对脑保护及脑损伤程度不同，预后也会受到直接影响[6-7]。

随着脑显微解剖学以及精准外科理念的深入研究与发展，可根据影像学对病灶精准定位，并暴露深部病灶，释放脑脊液，减少牵拉正常组织，减少术中应激反应，降低术后并发症风险，促进疾病恢复，缩短住院时间[8]。本研究结果显示，两组手术相关指标及术后并发症发生情况对比差异无统计学意义；术后1 d，A组GSG评分高于B组，A组血肿清除≥80%高于B组，提示经脑沟间入路与皮层造瘘显微手术均能够有效治疗高血压性基底节区脑出血，但经脑沟间入路能够更好地提高血肿清除率，利于患者术后意识状态的恢复，且不会增加并发症发生风险。分析其原因在于，经脑沟间入路手术解剖脑沟，经脑沟内皮层进入基底节出血区，减少切开正常脑组织及皮质过程，使重要血管及功能区域得到保护的同时使血肿清除率得到提升；且针对GCS评分≥10分患者予以保守治疗后，可利用血肿物理压迫止血，维稳血压，避免再次出血；再经脑沟间入路手术，能够充分利用脑沟自然通道，将脑沟底皮层切开，不对功能区脑组织造成损伤，将血肿占位效应消除，减少血肿对正常脑组织的毒性作用，使神经元功能恢复，颅内压降低，达到减轻脑组织病理变化目的[9-10]。

综上所述，经脑沟间入路与皮层造瘘显微手术治疗高血压性基底节区脑出血均有一定疗效，相比皮层造瘘显微手术，经脑沟间入路血肿清除率更高，更利于患者术后恢复。