艾秀 刘倩 郁冰

桡骨远端骨折(distal radius fractures，DRF)是由于跌倒、交通事故、暴力等引起桡骨远端松质骨处的上肢部骨折，常伴有下尺桡关节及桡腕关节损伤并累及腕关节，严重者损伤周围神经，导致终末感受器消失、运动终板退化甚至变性以及神经肌肉萎缩。目前，临床多采用组合式外固定支架治疗术治疗DRF，虽能缓解桡骨远端肿胀、疼痛症状，但恢复腕关节运动功能疗效不佳[1]。研究表明[2]，本体感觉神经肌肉促进疗法(proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF）对于骨折患者来说，其不仅能改善关节活动严重受限，还能促进感觉功能及运动功能的恢复。本研究旨在探究早期PNF技术训练对DRF术后患者腕关节功能及腕关节活动度的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选取我院2017年7月至2019年7月97例DRF患者作为研究对象，按照术后有无PNF技术训练分为对照组和观察组。对照组48例，男25例，女23例；年龄30～65岁，平均年龄(45.76±8.21)岁；病程2～48 h，平均病程(23.67±9.81)h；受伤原因为高处坠落12例，交通事故27例，跌倒9例。观察组49例，男24例，女25例；年龄32～67岁，平 均 年 龄(47.81±9.76)岁；病程2～48 h，平均病程(24.35±9.74)h；受伤原因为高处坠落15例，交通事故23例，跌倒11例。两组患者干预前基线资料经比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。经X线、CT等检查纳入符合《实用骨科学(第2版)》[3]DRF诊断标准，无血管神经损伤，患处无感染。排除严重肝肾损伤，精神障碍等。本研究经我院医学伦理委员会审核并批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予患者组合式外固定支架治疗术治疗。患者臂丛麻醉，嘱其取仰卧位，自Lister结节偏尺侧进入，纵向切断旋前方肌，暴露骨折断端，复位骨折，将2枚螺钉置入骨折线近端及前臂远端相距4 cm，安装连接杆，拧紧螺钉，C臂机检查直至达到满意复位效果。术后未给予任何康复训练。

1.2.2 观察组 在对照组的基础上给予PNF技术训练。根据患者实际情况调整PNF起始角度，远端手牵伸并施压上肢，近端手施压并挤压上肢旋转。①等张训练：肘关节活动范围内行外旋伸展抗阻训练，10 s末，进行离心伸展运动。②拮抗肌反转：肘关节屈曲进行抗阻训练，待达到满意度后，向更弱方向抗阻。③牵拉关节活动度：拉长伸腕肌群，引出牵张反射，施加少量阻力。④节律性起始及抗阻训练：腕关节做桡侧活动和被动伸展，40遍/次。肘关节抗阻训练保持10 s，重复10遍，做肘伸展主被动运动，再加腕关节伸展桡偏运动，重复10遍。其中腕、指间及掌指关节做与肘关节相同运动。1次/d。两组患者均治疗8周，并随访3个月。

1.3 观察指标

1.3.1 腕关节复位优良率 采用Gartland-Wreley腕关节评分系统[4]对腕关节复位评定优良率。评分≤2分为优；评分3～8分为良；评分9～20分为可；评分＞20分为差。优良率=(优+良)例数/总例数×100%。

1.3.2 腕关节功能 比较两组患者治疗前、治疗8周末腕关节功能。包括关节感觉功能和运动功能评分及关节活动度(ROM)[5]。①感觉功能：未恢复感觉为0分；恢复皮肤深感觉为1分；恢复部分皮肤触觉及浅感觉为2分；恢复触觉及痛觉，无感觉过敏为3分；部分恢复两点辨别觉，感觉在S3水平外为4分；完全恢复感觉为5分。分数越高表示感觉功能恢复越好。②运动功能：不见肌肉收缩为0分；见近端肌肉收缩为1分；见近远端肌肉收缩为2分；见重要肌肉做抗阻运动为3分；见完成包括独立或协同的所有运动为4分；完全正常为5分。分数越高表示运动功能越好。③ROM：患者坐位前臂置于支撑面上，以尺骨茎突远端尺侧为轴心，尺骨中线为固定臂，第五掌骨外侧中线为移动臂，采用量角器分别测量同时间段3次掌屈、背屈、桡偏活动度的ROM，取平均值。掌屈活动范围在0°～90°，背屈活动度范围在0°～70°，桡偏活动范围在0°～25°，角度越大表示腕关节活动越好。

1.3.3 症状改善时间 比较随访3个月期间两组患者症状改善时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件行数据分析，腕关节功能，症状改善时间等计量资料采用(±s)表示，比较以t检验，腕关节复位优良率等计数资料采用率表示，比较以χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者腕关节复位优良率比较 观察组腕关节复位优良率91.84%(45/49)高于对照组的66.67%(32/48)，差 异 有 统 计 学 意 义(P＜0.05)，见表1。

2.2 两组患者治疗前、治疗8周末腕关节功能比较 两组患者治疗8周末感觉功能、运动功能评分及ROM水平较治疗前均升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表1 两组患者腕关节复位优良率比较[n(%)]

表2 两组患者治疗前、治疗8周末腕关节功能比较(±s)

表2 两组患者治疗前、治疗8周末腕关节功能比较(±s)

注：ROM＝关节活动度；与治疗前比，#P＜0.05。

感觉功能/分 运动功能/分治疗前 治疗8周末 治疗前 治疗8周末对照组 48 1.42±0.38 2.97±1.13# 1.61±0.43 3.12±1.26#观察组 49 1.44±0.34 4.15±0.62# 1.63±0.39 4.27±0.51#t值 0.273 3 6.393 5 0.240 0 5.914 0 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05组别例数ROM/(°)背屈 掌屈 桡偏治疗前 治疗8周末 治疗前 治疗8周末 治疗前 治疗8周末对照组 48 13.65±2.43 41.32±6.11# 16.32±2.15 54.79±11.24# 3.26±0.13 15.33±1.02#观察组 49 13.63±2.47 59.78±7.21# 16.34±2.12 78.91±10.83# 3.28±0.11 21.62±2.15#t值 0.040 2 13.590 6 0.046 1 10.763 4 0.818 6 18.346 0 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05组别 例数

2.3 两组患者症状改善时间比较 观察组症状改善时间(63.21±13.16)d低于对照组的(73.92±13.65)d，差异有统计学意义(t＝3.934 3，P＜0.05)。

3 讨论

DRF的临床表现为腕部肿胀、疼痛、关节僵硬、活动不利等。多合并正中神经损伤或严重感染等。据流行病学报道[6]，DRF约占全部类型骨折的1/10，多见于老年妇女，青壮年人群多为暴力伤害较大者，多发于桡骨远端皮质骨以及松质骨交界部位。骨折后刺激机体调节系统，发生应激反应，产生炎症因子，进而影响桡骨组织周围神经的再生，影响腕关节运动功能的恢复。现临床多采用组合式外固定支架治疗术以改善DRF的腕关节活动受限，但在改善腕关节功能和活动度方面，恢复作用局限[7]。研究[8]表明，PNF技术训练可改善骨折患者关节活动度，提高生活能力。

跌扑、滑倒等各种间接外力致使远段端滑向尺侧和掌背侧，由于肌肉的牵拉以及腕关节整体随旋转外力，导致桡骨远端合并腕关节向尺侧、掌背侧完全脱位。本研究结果显示观察组腕关节复位优良率91.84%(45/49)高于对照组的66.67%(32/48)，表明PNF技术训练联合组合式外固定支架治疗术可有效促进DRF患者的腕关节复位。组合式外固定支架治疗术牵引骨折端，防止远端骨折移位以实现解剖复位。PNF技术训练可通过规律有效的运动训练促进肌肉运动，改善上肢神经的血液供应，提高其修复功能，降低神经与肌肉束间的纤维化程度，调控神经-肌肉、肌肉-肌肉间的协调功能，进而增强神经对机体组织及肌肉控制作用，避免骨折远端朝着掌背及尺侧移动[9]。联合治疗可更有效促进骨折复位。

机体发生骨折时，机体调节免疫系统发生应激反应，产生炎症，骨折处周围组织发生粘连，致使腕关节活动受限。且骨折亦使周围神经受损，患者感觉功能的传导通路异常，运动终板消失，最终影响运动功能。本研究结果显示两组患者治疗8周末感觉功能、运动功能评分及ROM水平较治疗前均升高，且观察组高于对照组，表明PNF技术训练联合组合式外固定支架治疗术可改善DRF患者的感觉及运动功能，提高腕关节的活动度。组合式外固定支架治疗术加强固定针的稳定性，降低对软组织端及骨折端血液运行的影响，加快骨折端周围神经再生速度，进而提高感觉功能。PNF技术训练通过模仿桡神经走行进行螺旋线及对角线的运动模式，提高肌群力量；关节外提高腕关节功能恢复的稳定度以改善ROM，关节内提升神经对肌肉及周围组织的调控能力，最终改善运动功能；由于运动神经束与感觉神经束是相伴而行的，通过适当阻力训练、节律运动等刺激上肢感受器，挤压牵引关节，促进感觉神经功能的恢复[10]。联合治疗更加有效促进周围神经系统的恢复，改善感觉及运动功能，改善腕关节活动受限程度。

桡关节远端由于外力因素致使骨折发生，腕关节软组织应激性产生大量炎症介质，引起关节部肿胀疼痛，加之外力促使腕关节被动牵拉，周围组织发生粘连，引起关节僵硬。组合式外固定支架治疗术改善桡骨缩短和重叠移位，不需要切开骨折端便可实现解剖复位，进而缓解腕关节僵硬程度。PNF技术训练通过节律地训练以促进肌肉规律收缩；挤压受损部位进而促进炎症的吸收，从而改善关节肿胀疼痛症状；提高患处神经的血液循环，从而避免肌肉因过多失水而出现萎缩、废用及僵硬的状态，加快骨折愈合[11]。本研究结果显示观察组症状改善时间(63.21±13.16)d低于对照组的(73.92±13.65)d，表明PNF技术训练联合组合式外固定支架治疗术可改善DRF患者腕关节的胀痛、僵硬症状，缩短骨折愈合时间。

综上所述，PNF技术训练联合组合式外固定支架治疗术治疗DRF患者可通过挤压损伤部位以促进炎症吸收，进而改善关节僵硬状态，缩短症状恢复时间，提高腕关节复位优良率，改善感觉及运动功能，提高ROM，值得临床推广应用。