张善斌，李德胜，曹鹏，孙江波，肖劲逐

海南医学院第二附属医院器官移植科，海南 海口 570311

2015 年1 月始，我国全面推动公民逝世后器官捐献(Donation after Citizen's Death，DCD)，每年器官捐献数量不断增长，然而尿毒症发病人数逐年上升，仅极少数患者可以接受肾移植[1]，因此，扩大标准供体(Expanded Criteria Donor，ECD)供肾(老龄、高血压、长时间ICU 住院患者等)被使用以减缓器官短缺的问题显得尤其迫切。随着ECD供肾增多，各种术后并发症的发生率明显增加。因此，在移植前进行快速有效的组织病理学评估减少术后并发症的发生具有重要的临床意义。本研究旨在探讨术前供肾即时Remuzzi组织评分与肾移植术后1 d、30 d肾功能变化及移植物延迟恢复(delayed graft function，DGF)的关系。

1 资料与方法

1.1 供肾情况 回顾性分析2017 年1 月至2019年12月间在海南医学院第二附属医院实施的95例肾移植供受者的临床资料，供者标准符合《中国心脏死亡器官捐献工作指南》[2]。受者在肾移植术前通过伦理委员会审核批准，供者器官捐献遵循自愿无偿原则，按《人体器官移植条例》规定，捐献者或其配偶、成年子女及父母在行捐献手术前签署器官捐献同意书。

1.2 移植前供肾穿刺病检方法[3]供肾修整时进行供肾穿刺获取标本，标本行快速冰冻切片及石蜡切片，于2 h 内快速获得结果。具体穿刺方法：16G 快速活检枪(bard biopsy instruments)于肾中部朝向肾下极方向进针取材，避开血管和肾盂，左右肾各获取一条组织，长1~2 cm、直径0.5~1.0 mm，穿刺点用6-0Prolene“8”字缝合，标本进行快速冰冻切片及石蜡切片，根据Banff2016标准[4]评估肾小球、肾动脉、肾间质、肾小管等方面。

1.3 供肾即时Remuzzi 评分及分组方法 供肾活检组织中至少含有25 只肾小球，据快速活检结果即时进行Remuzzi 评分(表1)，本研究中评分≥7 分的供肾弃用，评分0~3 分者列为低分组，4~6 分者列为高分组。

表1 Remuzzi供肾活检组织病理学评估系统[5]

1.4 受者情况 所有尿毒症受者接受单肾移植，术前采用甲泼尼龙和抗人胸腺细胞兔免疫球蛋白或巴利昔单抗进行免疫诱导，术后给予他克莫司/环孢素A、霉酚酸酯及类固醇三联免疫抑制治疗。

1.5 移植肾功能评估及DGF标准 采用肾移植患者术后7 d、30 d的血清肌酐(Scr)及eGFR评估肾功能。eGFR计算公式为[6]：eGFR=169×Scr (mg/dL)-0.608×CysC(mg/L)-0.63×Age-0.157×(0.83 if female)。DGF 标准[7]为：肾移植术后第l周内需要透析，或者虽未恢复透析，但在术后第7天Scr仍大于400 μmol/L。

1.6 统计学方法 应用SPSS24.0软件进行数据统计分析，计量资料符合正态分布，以均数±标准差(x-±s)表示，采用独立样本t检验，计数资料比较采用Fisher 确切概率法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 供肾组织学构成及移植肾切除 95个供肾来源于49个供体，左肾49个，右肾46个。每条穿刺组织肾小球数(26.5±2.3)个，低分组供肾63个，高分组供肾32 个。肾移植术后切除移植肾2 例，为高分组中同一供体来源供肾，即时Remuzzi 评分6 分，术后出现DGF，术后10 d 因移植肾动脉破裂切除移植肾，组织培养提示为粪肠球菌感染。

2.2 两组受者的一般资料比较 受体95 例，其中男性56例，女性39例，平均年龄(45.3±10.2)岁，原发疾病包括肾小球肾炎、肾病综合征、糖尿病肾病、高尿酸肾病及多囊肾肾病等。两组受者群体反应性抗体(PRA)均阴性(＜10%)，在年龄、性别、透析时间、供肾冷热缺血时间、组织配型(HLA)错配位点等方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

2.3 两组受者的术后DGF及术后7 d、30 d的Scr及eGFR 比较 肾移植术后，低分组患者出现10 例DGF，高分组出现16 例DGF，两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。术后30 d，低分组患者的eGFR 较高，肾功能恢复较好，与高分组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。术后7 d、30 d，低分组患者的Scr 下降较高分组更明显，差异具有统计学意义(P＜0.05)。但术后7 d两组患者的eGFR比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表2 两组受者的一般资料比较(±s)

表2 两组受者的一般资料比较(±s)

组别低分组高分组t值P值例数63 32年龄(岁)44.9±10.1 46.1±10.7 0.812 0.435热缺血时间(min)20.8±4.4 20.6±4.1 0.856 0.334冷缺血时间(h)4.7±1.3 4.2±1.2 0.847 0.312 HLA错配(个)3.5±0.9 3.8±0.9 0.793 0.570透析时间(年)6.2±1.8 6.5±1.9 1.198 0.236

组别低分组高分组t值P值例数6 3 3 2 D G F[例(%)]1 0(1 5.9)1 6(5 0.0)-0.0 0 1 a 7 d S c r(μ m o l/L)2 5 8.3±8 3.6 5 0 3.8±1 6 3.3 8.0 9 9＜0.0 5 7 d e G F R(m L/m i n)4 3.4±1 4.1 3 6.7±1 1.1 0.9 5 9 0.3 8 1 3 0 d S c r(μ m o l/L)1 5 3.3±3 3.4 2 7 1.5±8 6.0 7.5 9 8＜0.0 5 3 0 d e G F R(m L/m i n)5 4.7±1 6.8 3 9.7±1 2.7 4.4 4 1＜0.0 5

3 讨论

临床上主要以病理、临床指标及机械灌注指标等用于DCD 供肾质量评估[8-9]。单凭临床指标评估边缘供肾，对移植肾恢复情况仅起到轻微预测作用，而联合临床和病理指标进行评估，能更好地预测移植肾的术后恢复情况，故而对ECD 供肾，必须予以移植前活检[10]。移植前活检[11]指得是供肾移植手术开始前进行的病理活检，已在国内外移植中心广泛开展，大多数采用常规病理方法，获得病理需要2~3 d，难以在肾移植术前决定供肾取舍。本中心在进行术前活检时，采用快速冰冻切片方法，2 h内可获得病理结果，即时进行Remuzzi评分，可快速判断供肾是否适合移植。

Remuzzi 评分提出的目的是[5]判断供肾慢性病变，其与术后移植肾恢复情况相关性研究结论各异。KOSMOLIAPTSIS 等[12]研究发现，供肾评分为0~3 分与评分为4分的单肾移植患者术后5年存活率比较差异无统计学意义，REMUZZI 等[13]认为，轻、中、重度损伤的供肾术后5 年移植肾存活率差异显著，SNOEIJS等[14]发现，与轻度病变供肾(0~3分)比较，中度病变供肾(4~6分)的eGFR和术后5年存活率显著降低。较为一致的是，他们均认为采用Remuzzi评分作为供肾选择的标准是可行的。本中心对评分≥7分者供肾直接弃用，对≤6分者供肾均进行单肾移植，未行双肾移植，发现对短期肾功能而言，在术后7 d、30 d时，低分组Scr下降较快，且在术后30 d时，低分组eGFR较高，可见评分越低者移植肾恢复越好。Remuzzi 评分系统推荐4~6 分者进行双肾移植，为扩大供肾利用率，本中心对评分4~6分者进行单肾移植，大部分均顺利恢复出院，故而我们认为对4~6分者行单肾移植亦安全有效。本研究95例肾移植患者中共有26例发生移植肾DGF(27.4%)，与CHEN等[15]报道(28.2%)类似，高分组DGF发生率较高，这与其余研究一致[16-17]。由于DGF者住院费用及住院时间明显延长，且在DGF期间更易发生急性排斥反应及感染等不良事件，故而对Remuzzi评分较高者，肾移植围手术期需制定严密方案，尽量减少DGF发生。

在DCD 供肾移植中，供体原发病、血流动力学不稳及感染等因素，均可导致肾脏的急性损伤，供肾质量需综合评估。如高分组中2 例同一供体来源供肾，术前Remuzzi评分低于7分，未弃用供肾，行肾移植术后出现DGF，术后10 d因供体来源粪肠球菌感染致移植肾动脉破裂无奈切除移植肾。可见虽然组织病理评分具有重要意义，仍需充分认识其局限性[17]：其一，因穿刺活检，取材有限，无法完整反映整个肾脏的病理变化；其二，Remuzzi 评分只对供肾的慢性病变计分，不评估肾小管水肿、空泡样变及肾小球血栓形成等情况，许多急性病变无法通过Remuzzi评分反映；其三，Remuzzi评分主要评估肾组织变化，预测肾功能恢复，单纯依靠此评分体系，无法对供体进行完整评估，不能避免供体来源感染等并发症发生。

综上所述，供肾质量需综合评估，其中供肾组织病理评分占有重要地位。Remuzzi评分在各种肾组织病理评分体系中与肾移植预后有较强相关性，对供肾选用具有较好的指导作用。快速冰冻切片能够短时获得病理结果快速判断供肾质量，避免了常规病理结果获得时间过长的缺点，可作为判断供肾是否弃用的重要手段。由于本研究仅观察术后短期移植肾功能变化，对Remuzzi 评分与肾移植后长期恢复情况的关系有待进一步研究。