周淑颖，路俊梅

1.北京市房山区佛子庄乡社区卫生服务中心，北京 102417；2.北京市房山区窦店镇社区卫生服务中心，北京 102433

随着经济社会不断发展，高血压、糖尿病、心脑血管病等慢性非传染性疾病成为影响人民群众健康的主要因素，且慢病的发病率在我国呈逐年上升的趋势，已有研究表明[1-3]，困扰人类的大部分慢性病都可以通过改变饮食、调整生活方式和改善外部环境进行早期预防。 习近平总书记提出健康中国建设要立足全人群和全生命周期两个着力点，为人民群众提供公平可及、系统连续的健康服务，实现更高水平的全民健康。 预防从个人层面来看，需不断学习健康知识，养成健康生活方式；从政府层面来看，开展爱国卫生运动，加强生态环境保护，完善食品药品安全监管等。 基于中国心血管健康指数研究，显示[4]北京市高血压、糖尿病和高脂血症患病率分别35.5%，19.4%和36.7%，患病率高于上海市和全国水平。通过普及健康知识，增强预防疾病意识，培养人们健康生活方式，慢病防控力度不断提升，但对在山区的百姓和医疗机构，慢病管理还有一些问题不可避免，主要表现为群众对慢病认知不足、自我管理能力不足、医生诊疗规范性有待进一步提高以满足慢病管理需要。立足辖区实际，积极实践和探索因地制宜的慢病管理模式显得尤为重要。

1 北京市房山山区慢病管理特点

1.1 管理范围广

房山山区乡镇在区域面积上比城区乡镇要大，管理辐射面积相对要广，以佛子庄乡为例，辖区下辖18 个行政村，150.06 km2，相当于3 个西城区的面积。……