保 华

（宁夏医科大学总医院康复医学科 宁夏 银川 750001）

根据国内最新文献显示，目前我国脑卒中发病率为116 ～219/10 万，年脑卒中病死率为58 ～142/10 万，西部因为饮食结构与气候的关系，发病率高于国内平均水平，在发病总人数中，致残率为79%，而在此类病人中，由上肢与手的功能障碍而引起的残疾人数占总发病人数的75%[1]。目前在国内对脑卒中患者上肢与手的评价方法主要是Fugl-Meyer 评测法（FMA），但在实际应用中，可能会出现患者实际功能与FMA 评分分离的现象，因此对于患者在康复过程中细微的进步不能客观、真实的反映[2]。鉴于此，本研究中我院引入了一种新的评价方法Wolf 运动功能评价（WMFT）来弥补这一不足，报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2017 年9 月—2019 年2 月的全部脑卒中病人并筛查存在上肢与手功能障碍的病人，剔除认知、听力、理解力障碍以及其他原因不能主动配合研究的患者，最终选取脑卒中手功能障碍病例80 例，纳入运动功能评价及康复治疗计划。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均自愿参与且知情同意。80 例患者中，男性46例，女性34例；患者年龄40～80岁，平均（64.28±11.19）岁，平均病程（16.45±4.31）d。均符合脑卒中手功能障碍诊断标准，且经本院颅脑CT 或MRI 检查，确诊为首次发病患者。

1.2 方法

1.2.1 评价方法

对所有病例进行Wolf 运动功能评价（WMFT）和Fugl-Meyer 评测法（FMA）进行评价，每周对病人进行一次评价，连续评价四周。FMA 评定量表包括10 个大项33 个小项，每一小项计分0、1、2 分，总分66 分。WMFT 量表主要包括15 项功能性任务，每一项依据动作完成时间和功能能力评分。每一项有0（不能完成）到5（正常完成）分六个等级。满分75 分。

1.2.2 康复治疗方法

一般对于手部的康复，如果有主动运动，也叫随意运动，那么以强化为主，将采取任务导向性训练，同时还会穿插一些器械（如上肢COM），或是三维上肢功能训练。对于手部张力有增高情况者，会给患者使用低温热塑板做成抗痉挛体位的辅助支具来给高张力的病人降低腕手部的张力，以便去做辅助治疗。总体而言，手功能康复治疗是先进行评价，然后根据具体情况设计治疗方法，使用WOLF评价作为FMA 评价的补充，同时将WOLF 里面的相关评定作为手部康复的任务，以提高手部的抓握能力。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件进行统计学处理，WMFT 评分与FMA 评分结果均以（±s）形式表示，数据间的比较均采取t检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2.结果

与康复治疗前相比，FMA 评价法在患者康复治疗3 周、4 周，FMA 评分均显著升高（P＜0.05）；WMFT 评价法在康复治疗1 周、2 周、3 周、4 周，WMFT 评分均显著升高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 手功能康复治疗前后两种方法评价的分值比较（± s，分）

表1 手功能康复治疗前后两种方法评价的分值比较（± s，分）

注：①与治疗前比较，P ＜0.05；②与治疗前比较，P ＜0.05。

评价方法 治疗前 治疗1 周 治疗2 周 治疗3 周 治疗4 周FMA 评价 36.53±8.18 37.79±8.46 38.15±8.34 42.24±9.13① 50.31±8.74①WMFT 评价 41.53±8.95 44.68±8.44② 46.49±7.27② 51.16±8.42② 54.78±9.21②t 3.688 5.157 6.742 6.424 3.149 P ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05

3.讨论

目前在国内对脑卒中患者上肢与手的评价方法主要是Fugl-Meyer 评测法，Fugl-meyer 的运动功能得分与ADL 之间的相关性高达0.76 ～0.98[3]。该量表虽然分级较粗、不能反映出微小的功能改变，但它可测试脑损伤后上肢多关节功能状态并且有效、可信，因此是目前应用最广泛的脑卒中上肢功能评价量表，但是Fugl-Meyer评测法根据Brunnstrom 肢体功能恢复理论制定，由弛缓期、痉挛期、联带运动期、部分分离期和分离运动期依次评估，每个测试项目是单一固定的动作，没有实际功能的意义，可能会出现患者实际功能与Fugl-Meye 运动功能评定量表评分分离的现象，因此对于患者在康复过程中细微的进步不能客观、真实的反映。鉴于此，我们引入了一种新的评价方法Wolf 运动功能评价（WMFT）来弥补这一不足。WMFT 的原始版本是Wolf 等为研究强制性运动疗法（constraint-induced movement therapy，CIMT）对脑卒中和脑外伤患者的功能恢复作用而制定的。CIMT适用于轻度脑卒中患者，因此WMFT 对轻度脑卒中患者较敏感。CIMT 作用机制是以大脑功能的重塑作为基础的[4]，该方法主要针对患者健侧上肢和手部加以限制，而促使患者运用患侧上肢和手部进行大量而重复的康复训练，同时对日常生活能力加以重点训练，而且逐步增加训练难度，从而达到上肢和手部功能恢复的目的。CIMT 有效克服了患肢的“习得性废用”，能显著改善患者日常生活能力，并进一步促使神经功能出现恢复。WOLF 等应用该类限制技术对脑卒中患者上肢施行了康复训练，曾取得令人瞩目的效果。

Wolf 运动功能评价起源于美国，目前已被我国南方多所城市的康复医院所应用，目前西部还没有开展。我科于2016 年8 月开始使用。WMFT 量表主要包括15 项功能性任务，每一项依据动作完成时间和功能能力评分。每一项有0（不能完成）到5（正常完成）分六个等级。满分75 分。在亚急性期、恢复期和轻度偏瘫患者的患者中，WMFT 的评定者间信度、结构效度、效标效度很高[5]。在本研究中我们引用该方法，主要是为了弥补了Fugl－Meyer 评测法在患者康复过程中出现微小改进而不能真实反映的不足。

本研究以脑的可重塑性以及脑功能重组等相关理论为依托，不同于传统CIMT 康复治疗方法，不对健侧肢体活动加以过度的限制[6]，强调先对手功能进行评价，然后结合患者具体情况，设计出一整套康复治疗方法，使用WOLF 评价作为FMA 评价的补充，同时将WOLF 里面的相关评定作为手部康复的任务，采取任务导向性训练，同时还会穿插一些器械（如上肢COM），或是三维上肢功能训练，对于手部张力有增高情况者，为其使用低温热塑板做成的抗痉挛体位辅助支具，降低高张力患者腕手部的张力，以便更好地进行辅助治疗，重点提高卒中手功能障碍患者的手部抓握能力。通过本研究结果可见，与康复治疗前相比，该组患者康复治疗3 周、4 周，FMA 评分均显著升高；而在康复治疗1 周、2 周、3 周、4 周，WMFT 评分均显示有显著性的升高，差异具有统计学意义（P＜0.05），说明在手治康复训练早期，患者手部已有一些细微的进步，运用FMA 评价尚不能客观、真实的予以反映，而此时引用WOLF 评价方法，可对一些微小改善情况进行及时反映。综上所述，在脑卒中手功能障碍康复中引用Wolf 运动功能评价方法，可弥补Fugl－Meyer 评测法在患者康复过程中出现微小改进而不能真实反映的不足，值得临床采用。