李 倩

（南京医科大学附属南京医院急诊监护室 江苏 南京 210006）

慢性阻塞性肺疾病是我国老年人群常见的呼吸系统慢性疾病，随着近年来生活习惯和空气质量的变化，我国慢性阻塞性肺疾病发病率和病死率有逐年升高的趋势，且老年患者发病率占有较高[1-2]。慢性阻塞性肺疾病容易合并肺结核，而患者并发肺结核后病死率风险会明显提高。慢性阻塞性肺疾病患者发病较为严重时会进入住院急性加重期，此时患者一般需要应用呼吸机，但是患者应用呼吸机后会出现疼痛、焦虑等情况，因此需要进行镇静镇痛干预[3-4]。本次研究探讨eCASH 理念对住院急性加重期慢性阻塞性肺疾病患者应用呼吸机过程中镇静镇痛的效果，为临床治疗提供参考。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年1 月—2018 年12 月于我院接受治疗的82 例住院急性加重期慢性阻塞性肺疾病患者为研究对象，按照随机数表法分为两组各41 例，对照组应用常规镇静镇痛管理方法，观察组应用eCASH 理念镇静镇痛管理方法。对照组41 例，男性18 例，女性23 例；年龄范围31 ～64 岁，平均年龄（53.26±5.40）岁；病程范围1 ～7 年，平均病程（3.79±0.31）年。观察组41 例，男性19 例，女性22 例；年龄范围29 ～63 岁，平均年龄（52.86±5.51）岁；病程范围1 ～8 年，平均病程（3.85±0.37）年。两组患者性别、年龄、病程等一般资料对比不具有统计学差异（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：（1）患者符合慢性阻塞性肺疾病相关诊断标准[5]并确诊；（2）患者年龄在18 ～65 岁之间；（3）患者具备基本读写能力；（4）患者及其家属对本次研究知情并签署知情同意书。排除标准：（1）患者合并恶性肿瘤疾病；（2）患者合并合并全身性感染疾病；（3）妊娠期、分娩期、哺乳期妇女。本次研究经医院伦理委员会审核通过，符合相关伦理标准。

1.2 方法

1.2.1 干预方法

对照组应用常规镇静镇痛管理方法，护士每隔6 h采用重症监护疼痛观察工具对患者疼痛状况进行评价，并适当调节患者镇静药物剂量；每隔4 小时采用镇静躁动评分对患者镇静状态进行评价，根据患者镇静状况调整；当发现患者出现腹胀、呕吐、恶心时应及时进行处理。观察组：应用e C A S H 理念镇静镇痛管理方法，主要包括早期联合干预（EarlyImplement）、促进舒适（Comfortable）、优先镇痛（Analgesiafirst）、最小化镇静（Sedatives minimized and targeted）、注重人文关怀（Humane family-centred）。（1）早期联合干预：由护士长为组长、专科护士及主治医师为为会成员组成eCASH 镇静镇痛管理小组，明确各自责任，对患者病情进行初步诊断后应用e C A S H 镇静镇痛管理策略。（2）促进舒适：由责任护士落实舒适制度，并采用医院自制舒适核实表进行评价和签名；当患者进行呼吸机操作时在患者脸颊两侧放置皮肤保护膜，并使用丝绸胶布进行固定，减轻患者面部不适感；采用橡胶气球支撑呼吸机管道与气管插管连接部分，并根据患者插管状况进行调整，缓解患者不适感。（3）优先镇痛：采用数字疼痛评价量表（NRS）[6]对患者疼痛程度进行评价，根据患者实际情况给予瑞芬太尼镇痛，以NRS 评分0 分为最终目标。（4）最小化镇静：由主治医师对患者病情进行评价后根据治疗情况给予右美托咪定镇静治疗，并采用滴定式评价方法对患者镇静状态进行评估，并逐步撤离镇静药物。（5）注重人文关怀：患者接受治疗后，责任护士通过患者家属了解患者性格特征、喜好、生活习惯等，并对患者进行针对性护理；采取交流、握手等方式鼓励患者坚持治疗，患者睡觉前责任护士播放舒缓的音乐促进患者睡眠。

1.2.2 观察指标

（1）患者临床资料：于患者入院次日收集临床资料，包括体质量指数（BMI）、急性生理学和慢性健康状况（APACHE Ⅱ）评分、并发症（呼吸衰竭、胰腺炎、休克、其他），对比两组患者异同。（2）住院天数、呼吸机通气时间：对两组患者住院天数、呼吸机通气时间进行统计，并对比两组患者异同。（3）干预效果：统计两组患者干预期间谵妄发生率、一次成功拔管发生率、放弃治疗发生率，对比两组患者异同。

1.2.3 统计学方法

采用SPSS 23.0 软件对研究中得到数据进行统计学分析。两组计量结果比较采用t检验，计数资料比较用χ2检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 住院急性加重期慢性阻塞性肺疾病患者临床资料对比

两组住院急性加重期慢性阻塞性肺疾病患者BMI、APACHE Ⅱ评分、并发症数据对比不具有统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组住院急性加重期慢性阻塞性肺疾病患者临床资料对比（± s）

表1 两组住院急性加重期慢性阻塞性肺疾病患者临床资料对比（± s）

指标 对照组（n=41）观察组（n=41） χ2[t] P BMI（kg/m2） 21.10±3.39 21.65±3.45 [1.037] 0.241 APACHE Ⅱ（分） 18.36±4.83 18.42±4.57 [1.289] 0.098并发症[n（%）] 3.986 0.132呼吸衰竭 4（9.76） 3（7.32） - -胰腺炎 6（14.63） 7（17.07） - -休克 5（12.20） 4（9.76） - -其他 1（2.44） 2（4.88） - -

2.2 患者住院天数、呼吸机通气时间对比

观察组住院天数、呼吸机通气时间明显短于对照组住院天数、呼吸机通气时间，数据对比差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者住院天数、呼吸机通气时间对比（± s）

表2 两组患者住院天数、呼吸机通气时间对比（± s）

呼吸机通气时间(h)观察组 41 7.22±1.65 122.37±16.41对照组 41 14.38±2.13 268.94±23.02 t 2.286 2.395 P 0.032 0.021组别 例数 住院天数(d)

2.3 患者谵妄、一次成功拔管、放弃治疗发生率对比

对照组发现谵妄7 例，26 例一次成功拔管，12 例放弃治疗，观察组发现谵妄2 例，33 例一次成功拔管，4 例放弃治疗；观察组谵妄发生率、放弃治疗发生率明显低于对照组，观察组一次成功拔管发生率明显高于对照组，数据对比差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者谵妄、一次成功拔管、放弃治疗发生率对比[n（%）]

3.讨论

慢性阻塞性肺疾病是老年人群常见的慢性疾病，患者发病后主要以慢性咳嗽、喘息、咳痰为临床表现，另外患者出现呼吸困难等症状后容易发展为急性加重期，急性加重期患者病死率要明显高于一般慢性阻塞性肺疾病。满心阻塞性肺疾病一般由病原菌传染，飞沫传染是主要的传染途径，是临床上一种常见的传染性疾病。e C A S H 是以舒适化镇静策略作为管理中心理念的护理方法，一般包括早期联合干预、促进舒适、优先镇痛、最小化镇静、注重人文关怀5 个部分，目前国内主要应用于重症监护病房的镇静镇痛管理并取得一定效果。住院急性加重期慢性阻塞性肺疾病患者病情较重，且治疗时间较长，另外治疗过程中可能出现窒息、昏迷等情况需要应用呼吸机，导致患者需要进行镇静镇痛治疗。我国由于缺乏系统、规范的镇静镇痛评价方法，因此不同镇静镇痛方案取得的效果参差不齐，且护士在进行镇静镇痛处理时可能会使用过多镇静药物，导致患者出现呼吸机脱机困难、呼吸机依赖等问题。本次研究探讨e C A S H 理念对住院急性加重期慢性阻塞性肺疾病患者应用呼吸机过程中镇静镇痛的影响，为临床预防、治疗住院急性加重期慢性阻塞性肺疾病患者提供参考。

两组住院急性加重期慢性阻塞性肺疾病患者BMI、APACHE Ⅱ评分、并发症数据对比不具有统计学意义（P＞0.05）。观察组住院天数、呼吸机通气时间明显短于对照组住院天数、呼吸机通气时间，数据对比具有统计学意义（P＜0.05）。可能原因是eCASH 理念能够在保证保证患者镇静镇痛效果的同时确保不良反应的发生，且eCASH 理念应用后患者处于浅镇静状态，而患者能够保持舒适，有效保留患者的意识，同时能够减少患者住院天数，并减少患者使用呼吸机的通气时间。对照组发现谵妄7 例，26 例一次成功拔管，12 例放弃治疗，观察组发现谵妄2 例，33 例一次成功拔管，4 例放弃治疗；观察组谵妄发生率、放弃治疗发生率明显低于对照组，观察组一次成功拔管发生率明显高于对照组，数据对比具有统计学意义（P＜0.05）。可能原因是eCASH 理念能够提高患者神经肌肉功能的锻炼，且患者促进肢体能力的情况下能够提高抵抗力并预防获得性肌无力的发生，导致呼吸机相关肺炎、谵妄等疾病发生率明显降低。本次研究存在一定不足，如选取患者例数较少导致样本数据具有一定片面性，需要在往后的研究中不断完善。

综上所述，住院急性加重期慢性阻塞性肺疾病患者应用呼吸机过程中应用e C A S H 理念镇静镇痛能够获得较好效果，降低住院天数和呼吸机通气时间的同时能够降低患者放弃治疗发生率，适合临床应用。